2013年 中国社区获得性肺炎诊断和治疗指南.pptVIP

社区获得性肺炎 首都医科大学附属 北京中医医院呼吸科 内容简介 肺炎概述 适用范围 诊断 病情严重程度评价及分级诊治标准 病原学特征 病原学检查的意义及方法 抗生素治疗策略 静脉/口服替换、停药指征 无反应性肺炎 预防 社区获得性肺炎适用范围 CAP诊断依据 病情严重程度评价 CURB-65评分系统 PSI评分系统 病原学 50%病人病原菌不明 没有任何一项能检出所有的病原菌 每种诊断方法都有自身的局限性 痰染色和培养检查可能不一致 部分是混合感染，多种细菌，细菌和非典型 病原体 ( 3-40%) , 细菌和病毒 诊断前用过抗生素治疗 不常见的病原体感染（真菌、伯氏柯克斯体） 病毒感染 类似CAP表现的非感染性疾病 还不认识的病原体 CAP的病原学诊断 痰细菌学检查标本采集、送检和实验室处理 采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用BALF(支气管肺泡灌洗液)标本进行检查的阳性率可能更高。 送检：尽快送检，不得2 h。延迟送检或待处理标本应置于4 0C保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在24 h处理。 实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞10个／f氐倍视野，多核白细胞25个／低倍视野，或二者比例l：2．5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线12法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 血清学标本的采集 采集间隔2—4周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。 检测结果诊断意义的判断-确定 血或胸液培养到病原菌； 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105 CFU／mL(半定量培养++)，BALF标本≥104 CFU／mL(+～++)，防污染毛刷或防污染BALF标本≥103 CFU／mL(+)； 呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌； 血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈≥4倍变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)≥1：64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)≥1：32，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)≥1：128； 嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性； 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈t 4倍变化(增高或降低)； 肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(JL童除外)。 检测结果诊断意义的判断-有意义 合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥卅)； 合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)； 3 d多次培养到相同细菌； 血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1：5 12或IgM抗体滴度≥1：16(微量免疫荧光法)； 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1：320或间接荧光试验IgG抗体≥1：l 024 检测结果诊断意义的判断-无意义 痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)； 痰培养为多种病原菌少量(卅)生长； 不符合①、②中的任何一项。 IDSA/ATS指南CAP常见病原体 中华医学会指南CAP常见病原体 两指南中CAP病原体主要相似特征 肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体 肺炎支原体、肺炎衣原体在CAP中均占有重要地位 轻症CAP最常见的病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和流感嗜血杆菌 老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病菌为肺炎链球菌 在年龄＜50岁且没有合并症或异常生命体征的人群中肺炎支原体感染最常见 住院及ICU重症CAP患者中军团菌感染不容忽视 国外耐药肺炎链球菌（DRSP）状况 肺炎链球菌对大环内酯类耐药率持续上升 DRSP对大环内酯类和早期喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）的耐药将导致临床失败 迄今为止，无DRSP对新喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米沙星）的耐药报告 应用强力抗肺炎链球菌药物如新喹诺酮类的药物（莫西沙星和吉米沙星），可使得DRSP耐药发生率稳定甚至总体上减少 我国耐药肺炎链球菌（DRSP）状况 我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素不敏感率（包括中介与耐药）在20％左右（必威体育精装版？） 我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60％以上（必威体育精装版？），且多呈高水平耐药 我国肺链对大环内酯类耐药现状 肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药