九知道修订无痕版(2016-2).doc

床位：姓名：性别：年龄：诊断：入住病区的时间及原因：病情：（包括饮食 心理 睡眠 家庭社会支持）治疗（ ）脱水利尿（ ）止血 ( )促醒 （ ）抗感染（ ）化痰（ ）抑酸（ ）营养神经（ ）营养支持（ ）活血化瘀 （ ）脏器保护 （ ）循环支持 （ ）稳定内环境医嘱条目： 静脉用药： 口服用药： 皮下或肌注：阳性体征：CT 血常规 彩超 肝肾功X线 凝血时间心电图 其它： 细菌培养 护理诊断：（ ）生命体征改变（ ）呼吸模式改变（ ）低效性呼吸形态（ ）潜在应激性溃疡（ ）潜在出血的可能（ ）脑疝的可能 （ ）水电解质紊乱的可能 （ ）体液过多—水肿 （ ）进食模式改变（ ）营养失调低于机体需要量 （ ）排尿模式改变 （ ）体温调节无效 （ ）感染的危险 （ ）自理能力丧失∕缺乏（ ）皮肤完整性受损的危险 （ ）舒适度改变 （ ）语言沟通障碍（ ）便秘∕腹泻（ ）活动无耐力（ ）疾病知识缺乏（ ）自我形象紊乱（ ）潜在深静脉血栓形成的可能 （ ）废用综合征的可能 （ ）引流管效能降低的可能（ ）足下垂的可能（ ）潜在意外伤害的可能（ ）静脉炎的可能（ ）猝死的可能（ ）恐惧、焦虑 其它：关注重点：评分：管道及时间: 气管/切插管 胃管 尿管 ABP CVP 脑室引流 头皮下引流 血肿腔胸腔引流 盆腔引流 腹膜后引流 切口下 VSD 造瘘口 T管其它：卧位：其它特殊要求：病人物品（请在物品上标注姓名）注：每周两次（周一、周四）白班负责更新信息！书写人： 书写时间： 模板：领导好！我是今天的责任N3护士：杨春艳，我今天主要负责几名患者，其中脑梗塞*人，TIA*人。38床王美玲，女，66岁，入院诊断：脑梗塞患者因“急起右侧肢体麻木、无力半月”予2017年03月01日平板车退入院，患者既往有冠心病、房颤及高血压病史多年，长期服药治疗，入院查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆3.0mm，光反射灵敏，血压160/100mmhg，四肢肌张力正常，左侧肌力3级，右侧肌力0级，失语，保留尿管在位通畅，尿液淡黄，鼻饲管置入50cm，在位通畅，回抽无异常，入院后医嘱予一级护理，鼻饲留置饮食，双腔鼻导管吸氧2L/min，卧予气垫床，多动能监护监测生命体征q2h，吸痰必要时，患者ADL评分0分，跌倒坠床评分：1分，（年龄65岁1分），压疮评分12分，导管脱落评分3分，目前患者神志清楚，收缩压波动在150-170mmhg，舒张压波动在70-90mmhg之间，可经口进食流质饮食，鼻饲管已拔出，目前主要的治疗： 口服药：华法林/阿司匹林---抗凝对症治疗 琥珀酸美托洛尔缓释片---控制血压治疗输液：血塞通/神经节苷脂--活血化瘀/营养神经治疗患者血生化检查提示：前蛋白244,mg/l，总蛋白59.1g/l，白蛋白33.9g/l，稍低，CRP1，稍高，BNP745pg/ml，患者家属能积极主动配合各项治疗护理。主要的护理问题有：（主次分明）自理能力缺陷/肢体活动障碍语言沟通障碍潜在并发症：应激性溃疡误吸/窒息的危险便秘排尿模式的改变营养失调低于机体需要量潜在并发症：肺部感染/泌尿系统感染的危险疾病的知识缺乏下肢静脉血栓的可能皮肤完整性受损的危险知识缺乏针对以上护理问题，我今天作为她的管床护士，关注的重点：生命体征、意识的观察患者的进食排便情况皮肤护理、留置尿管的护理早期康复的护理心理健康教育主要的护理措施：密切监测患者的生命体征，根据患者的病情设置高低压报警限，按时翻身叩背，肢体良肢位摆放，保持呼吸道通畅，床头太高30度，加强营养，少量多次进食，注意进食的温度及速度，避免过烫过凉，多食蔬菜水果，多饮食，肢体功能锻炼，发放康复锻炼的宣传资料，因为患者失语，针对患者的实际情况，制作相关通俗易懂的图片，便于更好的理解解决患者的问题，做好患者的生活护理，加强患者的交流，语言刺激，声音刺激。我的汇报及时这些，请各位老师批评，指正！谢谢