附件1省本级城镇职工基本医疗保险统筹基金单行支付药品.docxVIP

附件1:省本级城镇职工基本医疗保险统筹基金单行支付药品目录药品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准管理措施备注定认定机构定治疗机构定责任医生实名制管理定供药机构配送机构治疗机构XB02　抗出血药　　　　　　　　　　　　　　XB02B　　维生素K和其他止血药　　　　　　　　　　　　　　　　　　乙TX04重组人凝血因子Ⅶa注射剂5780元（1mg（50KIU）/支）√√√√　√限以下情况方可支付：1.凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物5BU的先天性血友病患者。2.获得性血友病患者。3.先天性FVII缺乏症患者。4.具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。XJ02　全身用抗真菌药　　　　　　　　　　　　　　XJ02A　　全身用抗真菌药　　　　　　　　　　　　　XJ02AC　　　三唑类衍生物　　　　　　　　　　　　　　　　　乙TX09泊沙康唑口服液体剂2800元（40mg/ml 105ml/瓶）√√√√√　限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。XL抗肿瘤药及免疫调节剂　　　　　　　　　　　　　　　XL01　抗肿瘤药　　　　　　　　　　　　　　XL01X　　其他抗肿瘤药　　　　　　　　　　　　　XL01XC　　　单克隆抗体　　　　　　　　　　　　　　　　　乙TX10曲妥珠单抗注射剂7600元（440mg（20ml）/瓶）√√√√√　限以下情况方可支付：1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者，支付不超过12个月。2.HER2阳性的转移性乳腺癌。3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。　　　　　乙TX11贝伐珠单抗注射剂1998元（100mg（4ml）/瓶）√√√√√　限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。　　　　　乙TX12尼妥珠单抗注射剂1700元（10ml：50mg/瓶）√√√√√　限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。　　　　　乙TX13利妥昔单抗注射剂2418元（100mg/10ml/瓶）√√√√√　限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤），CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程。8289.87元（500mg/50ml/瓶）XL01XE　　　蛋白激酶抑制剂　　　　　　　　　　　　　　　　　乙TX14厄洛替尼口服常释剂型195元（150mg/片）√√√√√　限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。142.97元（100mg/片）　　　　　乙TX15索拉非尼口服常释剂型203元（0.2g/片）√√√√√　限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。　　　　　乙TX16拉帕替尼口服常释剂型70元（250mg/片）√√√√√　限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。　　　　　乙TX17阿帕替尼口服常释剂型136元（250mg/片）√√√√√　限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。185.5元（375mg/片）204.15元（425mg/片）XL01XW　　　蛋白酶体抑制剂　　　　　　　　　　　　　　　　　乙TX18硼替佐米注射剂6116元（3.5mg/瓶）√√√√√　限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3.与来那度胺联合使用不予支付。2344.26元（1mg/瓶）XL01XX　　　其他抗肿瘤药　　　　　　　　　　　　　　　　　乙TX19重组人血管内皮抑制素注射剂630元（15mg/2.4×10^5 U/3ml/支）√√√√√　限晚期非小细胞肺癌患者。　　　　　乙TX20西达本胺口服常释剂型385元（5mg/片）√√√√√　限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。XL02　内分泌治疗用药　　　　　　　　　　　　　　XL02B　　激素拮抗剂及相关药物　　　　　　　　　　　　　　　　　　乙TX21阿比特龙口服常释剂型144.92元（250mg/片）√√√√√　限转移性去势抵抗性前列腺癌。　　　　　乙TX22氟维司群注射剂2400元（5ml：0.25g/支）√√√√√　限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。XL03　免疫兴奋剂　　　　　　　　　　　　　　XL03A　　免