宫腔镜应用(进修生课).pptVIP

宫腔镜的应用 中山大学附属第二医院 妇产科 陈 勍 概述 宫腔镜是一套能扩张宫腔、将光源引入宫腔以窥视宫腔内形态学变化，对宫腔内疾患作出直观的珍断。 并可导入辅助器械对宫腔内疾患进行治疗的仪器。 仪器 镜体：光学视管 镜鞘：直径3~7mm不等的，可导入镜体，并含有扩张介质导入通道及手术器械导入通道； 冷光源及导光纤维束 膨宫器：液体膨宫器、气体膨宫器。 辅助器械：导管、钳、剪、电极、切割环等； 电视摄象系统 诊断性宫腔镜的适应症 凡需了解子宫腔情况者。 阴道异常流血。 怀疑子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉。 原发不孕或继发不孕。 习惯性流产史。 宫内节育器的定位及摘除。 怀疑子宫畸形、粘连、宫内异物，宫腔碘油造影怀疑宫腔结构异常者。 子宫内膜癌的诊断及分期。 诊断性宫腔镜的禁忌症 急性或亚急性生殖器炎症。 大量子宫出血。 妊娠期。 宫颈恶性肿瘤。 近期有子宫穿孔或子宫壁穿透性手术史。 宫颈口过度狭窄。 诊断性宫腔镜的并发症 子宫穿孔 感染 出血 气体栓塞 水中毒 操作步骤（1） 了解病史、恰当掌握适应症及禁忌症 取得配合 患者排空膀胱 膀胱截石位 消毒外阴、阴道及宫颈 操作步骤（2） 麻醉，宫颈口太紧者用普鲁卡因或利多卡因作宫颈旁阻滞麻醉。 探针测宫腔深度 张宫颈至与所用镜鞘相符 置入镜鞘及镜体。 操作步骤（3） 灌注扩宫介质 液体 气体 维持宫腔内压力约10～20kPa（75mmHg～150mmHg） 宫腔内压力不能超过20kPa（150mmHg）。 操作步骤（4） 目镜观察，轻柔地移动宫腔镜，从宫颈内口到宫底、从双侧宫角、子宫前后壁逐步全面观察宫腔，退出宫腔镜时检查子宫峡部、宫颈内口及颈管 有条件可连接摄象系统，从监视器上观看更为方便，同时可进行录象以保存资料 操作步骤（5） 检查后患者卧床观察１小时，酌情给予抗生素预防感染，禁性行为２周 进行随访，注意有无发热、出血、腹痛等，予与处理 操作步骤（6） 镜检的适当时间是月经干净后3~7天内 事实上在月经周期的任何时间都可以进行宫腔镜检查 月经中后半周期因子宫内膜增厚而影响观察的准确度 月经期不应进行，因宫腔出血影响视野且扩张介质可能将子宫内膜碎片带入腹腔 扩宫介质的选择（1） 气体 二氧化碳气体：安全，折射指数为1.00，视域接近自然，视野较大且清楚易于辨认宫腔内形态学改变，不损伤仪器，会经宫腔吸收入血管，虽可迅速溶解，但若灌注压力过高、流速过大则有可能发生心律不齐、心衰、酸中毒甚至严重危及生命的并发症，必须具备自动电子灌注装置来调节其压力、流速 氦气 扩宫介质的选择（2） 液体：葡萄糖、甘露醇、山梨醇、甘氨酸等。 5%葡萄糖液：低张性溶液，安全，在压力达到10.7～16.0kPa(80～120mmHg)时宫腔扩张良好，视野清晰。但是，若镜检时间过长、或因宫腔病理改变、压力过高等情况导致葡萄糖液的大量吸收，则可引起水中毒甚至急性心力衰竭等危及生命的并发症。 扩宫介质的选择（3） 32％右旋糖酐－70：中分子量（平均70000)右旋糖酐溶液，安全、无毒、非电解质、无导电性、不和血相混和。高粘滞性，镜检时正常压力下不易吸收入血管，不易通过输卵管进入腹腔。但是，由于其具有高折射系数（1.39），清晰度不如二氧化碳气体及5%葡萄糖液，由于右旋糖酐是一种抗原性多糖，少数病人可发生过敏反应，另外，易粘附于宫腔镜表面及仪器间隙内形成结晶，损伤仪器。 正常宫腔 （1） 正常宫腔深约 7.0～7.5cm，宫腔镜检见宫腔呈一倒三角形，主要的解剖识别标志是宫颈内口（指子宫颈解剖学内口、宫腔与宫颈分界）和双侧输卵管隐窝，宫底部略向腔内呈弧形隆起，两侧宫角及输卵管隐窝对称可见。 正常宫腔 （2） 用二氧化碳气体作扩张介质时可见全宫腔内膜表面平整光滑，只在增生晚期已后因内膜增厚而表面呈波浪状起伏或脑回状，颜色呈橙黄色、黄红色、淡红色，有光泽，有时伴细小出血点。 正常宫腔（3） 在应用5%的葡萄糖作扩张介质时，往往可见内膜轻微的抖动、漂浮感，尤其是在内膜较厚及镜检时间较长时易见。 正常宫腔（4） 内膜的厚度可经宫腔镜操作孔插入塑料管以其顶端顶压内膜，或用宫腔镜顶端顶压内膜，按其压迹深度来估计，经验丰富的操作者凭肉眼亦可估计内膜的厚度。 正常宫腔（5） 宫颈管呈圆形或椭圆形管状，表面光滑，为淡红、红或较白色的宫颈管粘膜覆盖，纵横皱襞较多，与宫腔内膜不同。 子宫内膜增生过长（1） 宫腔深度正常或略深，镜下宫腔形态如常，主要表现在内膜改变，呈明显的波浪状、脑回状、丘岭状甚至息肉状。 子宫内膜增生过长（2） 表面光滑、光泽强，多水肿而呈半透明、苍白，肥厚的内膜多是弥漫性全宫腔分布，偶见呈局部病变。 子宫内膜增生过长（3） 内膜肥厚程度较轻者，宫角及输卵管隐窝仍可见，但内膜肥厚较剧者则难予看到宫角及输卵