2014年恶性胸腔积液诊断及治疗专家共识.pptVIP

* 恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识 在广州呼吸疾病研究所钟南山院士、北京协和医院呼吸科朱元珏教授、解放军总医院呼吸科刘又宁教授的指导下，由我国20多名呼吸病专家深入讨论制定的首部“恶性胸腔积液诊断和治疗专家共识”在《中华内科杂志》2014年第3期正式发表。 MPE的定义 恶性胸腔积液（malignant pleural effusion， MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。目前国内外尚缺乏MPE流行病学的调查研究资料，据统计，美国每年MPE的患者数超过150000人。 MPE的病因 几乎所有肿瘤均可出现MPE,肺癌最常见,约占MPE的1/3。 乳腺癌居第二位。 淋巴瘤也是导致出现MPE的重要原因。 卵巢和胃肠道的肿瘤也可引起MPE，但较少见。 约5%~10%的MPE找不到原发肿瘤。 预后 出现MPE表明肿瘤播散或已进展至晚期，患者预期寿命将显著缩短。MPE从确立诊断开始计算，中位生存期为3-12个月，这与原发肿瘤类型和分期有关。 已有证据显示，肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌所致MPE生存期最长，无法找至原发灶的MPE患者生存期介于上述两者之间。 MPE的诊断 临床表现 影像学检查 诊断性胸腔穿刺术 闭式胸膜活检术 内科胸腔镜检查术 外科活检术 支气管镜检查术 共识里首先强调，确定MPE诊断的“金标准”是在胸水细胞沉淀中找至恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察至恶性肿瘤的病理变化。 临床表现 大部分MPE患者均有临床症状，但约25%的患者也可无症状，通过体检或X线胸片检查偶然发现MPE。 呼吸困难是最常见的症状，反映出胸壁顺应性下降、同侧膈肌活动受限、纵隔移位和肺容积减少。 胸痛不常见，是否出现胸痛通常与恶性肿瘤累及壁层胸膜、肋骨及其他肋间组织结构有关。恶性胸膜间皮瘤患者常可胸痛，多局限在病变部位，一般表现为钝痛。 MPE患者出现咯血高度提示为支气管源性肿瘤。 除呼吸系统症状外，常伴有体重减轻、乏力、食欲减退等全身症状，晚期可出现恶病质。 既往病史亦很重要，如吸烟史、职业暴露史，尤其是石棉或其他致癌物质的接触史等。 影像学检查 胸片可表现中至大量胸水(500~2 000 ml)，其中约10%的患者表现为大量胸水（胸水占一侧胸腔的一半以上），约15%的患者胸水 500 ml。大量MPE的患者如果纵隔未向对侧移位，提示纵隔固定、支气管主干被肿瘤堵塞而出现肺不张、或胸膜广泛浸润（常见于恶性胸膜间皮瘤）。 CT有助于发现恶性肿瘤患者少量MPE，有助于判断MPE是否伴有纵隔淋巴结转移，并能对潜在的肺实质病变进行评估。CT发现胸膜斑提示患者曾有石棉暴露史。 超声检查有助于了解MPE患者的胸膜受累情况，并有助于少量MPE胸腔穿刺术的定位，从而减少胸腔穿刺术的并发症。 MRI对MPE的诊断价值有限，但MRI可能有助于评估肿瘤侵袭纵隔或胸壁范围。 初步的研究显示，氟脱氧葡萄糖正电子发射CT扫描（PET-CT）对MPE具有良好的预测价值，但有待更多的循证医学证据支持。 诊断性胸腔穿刺 胸穿无绝对禁忌证。 相对禁忌症包括少量胸水(侧卧时胸水至胸壁厚度1 cm)、出血倾向、正在接受抗凝治疗和机械通气等。 胸腔穿刺术不会增加轻中度凝血障碍或血小板减少(PT或APTT为正常范围均值2倍,血小板计数50 000/ul)患者出血的机会。 胸穿的主要并发症包括胸膜反应、气胸、出血、感染及脾脏或肝脏的刺伤。 当考虑MPE时,须行胸穿并行以下检查:有核细胞计数分类、总蛋白、LDH、葡萄糖、pH、淀粉酶及肿瘤细胞学。 胸水细胞学检查是确诊MPE最简单的方法。诊断率与病变范围和肿瘤类型等有关,在62%~90%之间。多次细胞学检查可提高阳性率。 某些肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段21-1、糖类抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等）有助于MPE的诊断。这些可溶性指标的敏感度普遍不高，多为40%-60%，但特异度相对较高，可达到80%-90%，因此具有一定的参考价值。联合检测多种肿瘤标志物可提高其诊断效率。 其他方法如免疫组化染色和染色体分析可辅助诊断。但因敏感性及特异性低,不能作为确诊手段。染色体分析在白血病和淋巴瘤诊断中有帮助。 闭式胸膜活检 闭式胸膜活检术的禁忌证包括出血倾向、正在接受抗凝治疗、胸壁感染及患者不配合等。 主要并发症有气胸、血胸和胸膜反应等。 闭式胸膜活检术对MPE诊断的敏感度低于细胞学检查，其诊断率为40%-75%。 有研究显示，细胞学检查阴性的MPE患者仍有7%-12%可通过闭式胸膜活检术确诊。 内科胸腔镜 由于内科胸腔镜检查可获取更大、更具有代表性的病变组织，因此比闭式胸膜活检术更利于对胸膜恶