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抗肿瘤治疗后骨髓抑制的处理江苏省肿瘤医院 内科 吴剑秋 骨髓抑制是化疗最常见的毒副反应之一。 临床上绝大多数抗癌药物均有不同程度的骨髓抑制，并且为剂量限制性毒性。 骨髓抑制的后果常常严重影响到患者治疗的顺利进行；伴发感染、出血和贫血；严重时可危及生命。 大多数骨髓抑制发生的时间见于用药后的第1-3周，第2-4周恢复。 少数药物例外：HN2抑制淋巴细胞发生在用药后24小时；亚硝脲类的骨髓抑制出现在第3-4周，第6-8周恢复。 措 施 一般的升白细胞药物 激素类升白细胞药物 造血生长因子（如：集落刺激因子，CSF） 物理治疗 成份输血 造血干细胞支持 保护性隔离 抗生素（抗病毒、细菌和霉菌） 造血集落刺激因子应用原则 “造血集落刺激因子（CSFs,Colony-Stimulating Factors）的应用原则概要”首先发表在1994年9月的《BLOOD》上，并在次年ASCO会议（31st Annual Meeting of American Society of Clinical Oncology，May20-23，95，LA)。主要是基于CSFs在美国的应用经验而推荐给肿瘤科医生的。该原则对于我国的临床化疗有一定的借鉴作用。 造血集落刺激因子应用原则 在下列情况下推荐使用 伴发热的中性粒细胞减少症的可能性≥40％； 先前化疗时曾出现发热性粒细胞减少的患者； 须接受与先前化疗强度相同的方案而需同时使用CSFs的患者； 自体骨髓移植后。 造血集落刺激因子应用原则 已经取得肯定疗效 PBSC采集和造血重建； 与抗生素联合应用患败血症的高危患者； MDS伴中性粒细胞（ANC）减少时的感染； 接受诱导治疗后的AML患者。 造血集落刺激因子应用原则 下列情况下不推荐使用 与化疗和放疗同时应用； 临床试验之外的提高剂量强度的治疗。 首次给予CSFs的原则 一般情况： 当患者发生发热性ANC减少的可能性≥40％时推荐首次给予CSFs。 对于先前未经治疗的患者，在接受大多数化疗方案时，CSFs不常规使用。 首次给予CSFs的原则 特殊情况： 临床医生有时会遇到骨髓脆弱的患者，虽然应用骨髓抑制较轻的化疗仍然发生发热性ANC减少症或感染的危险。对于化疗可能导致感染并发症的高危患者，首次应用CSFs是合理的。 CSFs应用的时机和疗程原则 化疗后24-72小时开始使用； 用至ANC经过最低值后绝对数达到10×109/L停药； 成人推荐剂量： G-CSF：5μg/kg/d； GM-CSF： 250μg/m2/d； 在取得足够的临床ANC恢复的情况下可缩短疗程。 临床上常用造血集落刺激因子 G-CSF GM-CSF EPO TPO IL-11 造血集落刺激因子的产生及作用 造血因子主要由造血基质细胞、淋巴细胞和单核巨噬细胞产生，也有些来自血管内皮细胞、肾皮质等。 这些因子中有些作用于细胞分化的早期，有些作用于分化的晚期或修饰其功能。 其他对造血有影响的因子：TNF、IFN(?,?)等。 粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF） 采用基因重组技术，由细菌、酵母菌或哺乳动物细胞表达； 血浆半衰期2-3小时； 人对GM-CSF可产生抗体； 体内分布广泛，代谢很快，主要从尿中排出。 对粒系及单核系细胞功能均有增强作用。刺激其增殖、分化和功能活化，提高效应细胞吞噬细菌的免疫活动。 粒细胞集落刺激因子（G-CSF） Filfrastim采用基因重组技术，大肠杆菌分泌；血浆半衰期2.15小时； Lenograstim采用基因重组技术，中华仓鼠卵巢细胞分泌；含糖链；血浆半衰期3.5-4.5小时。 人对G-CSF不产生抗体。 rhG-CSF作用于骨髓中粒系造血干细胞，促进其分化和增殖，加速成熟中性粒细胞的生成，并促使从骨髓向外周血释放，增强成熟中性粒细胞的功能，游走能力和吞噬杀菌能力。从而使外周血中性粒细胞增加。 促红细胞生成素（EPO） EPO在体内成人由肾脏分泌，胎儿由肝脏分泌，作用于骨髓干细胞，促使红细胞生成。 采用基因重组技术，由哺乳动物细胞培养产生。 直接作用于红系祖细胞。 促血小板生成素(TPO) TPO从人红白细胞病细胞中被克隆。 特异性地作用于巨核细胞－血小板系的分化和成熟。 感 染 容易伴发感染的原因主要为免疫功能低下和粘膜屏障破坏。 通常腋温38度以上或连续2次（间隔2小时）超过37.5度，排除输血、药物以及疾病本身因素的影响，应立即给予抗感染治疗。 临床上，40％的感染有明确的病原菌；20％存在明确的感染但病原菌未被证实；40％发热无明确的原因。 细菌感染： 传统上G－菌被认为是最常见的感染原因。 G－菌的主要病原菌：绿脓假单胞杆菌，大肠杆菌，克雷伯杆菌及其他肠杆菌科等。 最近研究发现PUO(pyrexias of u