关于甲状腺结节规范化诊治.pptVIP

我国甲状腺结节的诊治现状 我国甲状腺结节的诊治流程通常为病人因颈部包块或体检时超声检查提示甲状腺结节来门诊就诊，接诊医生通常会根据颈部包块的部位、大小、活动度和硬度等因素作出初步诊断，同时根据结节情况建议行颈部超声、CT、MRI 检查，对具备手术指征的病人收住院拟行手术治疗。甲状腺良性结节的手术方式主要以完整去除病灶为主，最大限度保留甲状腺功能最为重要，甲状腺全切除术并不多见。 对于甲状腺恶性结节的手术方式选择在2012 年以前没有中国版诊治指南可以遵循，部分医生会参照美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Caner Network，NCCN）、美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA）或欧洲的甲状腺癌诊治指南甚至是日本的甲状腺癌诊治指南来选择手术方式，这些直接导致了甲状腺癌手术方式的混乱，如甲状腺肿瘤剜除术、甲状腺局部切除术、甲状腺次全切除术、甲状腺近全切除术和甲状腺全切除术等。日常工作中我们经常会接诊一些需要短期内行二次手术的已经确诊甲状腺癌的病人，由于前次手术方式选择不当，使病人在短期内接受二次手术，这些都会导致手术相关并发症特别是喉返神经损伤和甲状旁腺损伤发生率明显升高。由此可见，甲状腺癌的初始治疗极为重要。甲状腺癌行规范治疗5 年存活率在90%以上，复发率每下降15%，病死率下降5%。 基本情况 指南中的专家建议分为7个等级，分别是： A级 有确凿的证据表明应该采取某种诊治方法，该方法肯定有效 B级 有研究证实某种诊治方法有效，但是研究的病例数和一致性等还相对欠缺 C级 根据ATA专家的观点，建议采取某种诊治方法，该方法应该有效 D级 根据ATA专家的观点，建议不要采取某种诊治方法 E级 有研究证实不应该采用某种诊治方法，该方法无效 F级 有确凿的证据表明不应该采取某种诊治方法，该方法对预后没有任何益处 I级 正面观点和反面观点同时存在，无法做出建议，或可做可不做。 甲状腺结节的常见诊治流程见图 甲状腺结节的辅助检查  超声检查 甲状腺解剖位置较特殊，前方没有骨骼和气体遮挡。因此，超声检查能够发现常规查体不能触及的小结节，并能分析其血流信号，通过声像的特征和血流信号特征来判定结节的良恶性。超声检查中恶性结节的声像图特征可表现为边界不清、形态不规则的实性低回声结节，纵横径比＞1，部分结节内部可见砂粒样微小钙化灶或点状钙化灶；彩色多普勒超声检查示血流信号稀少或丰富。《指南》中建议，所有甲状腺结节病人均应行颈部超声检查。超声检查虽然能够帮助鉴别甲状腺结节的良恶性，但其鉴别能力与超声科医师的临床经验密切相关。在超声医师具有丰富临床经验的情况下，超声检查的效果优于CT 和核素扫描检查。文献报道，超声检查的甲状腺结节的检出率为19%～67%，恶性结节为5%～15%。尽管恶性与良性甲状腺结节的声像图特征有时很难鉴别，但实性极低回声仍然是鉴别甲状腺恶性结节的重要依据之一，囊性变是良性结节的重要特征之一。 CT检查 CT检查是临床上用来明确甲状腺疾病的影像学检查之一。甲状腺良恶性结节在CT平扫影像上都可表现为不同程度的低密度区域，良性结节所示的低密度区常为无血供的玻璃样变性和坏死组织，恶性结节所示的低密度区则为因肿瘤血管内癌栓形成而导致的肿瘤坏死。增强CT扫描甲状腺良性结节时周围有完整的强化圈，而恶性结节因为其生长呈浸润性，肿瘤周围假包膜遭到破坏之后形成不连续的强化圈，被称为“强化残圈征”；恶性肿瘤穿透包膜并侵及周围的组织时，表现为“蟹足状强化”。所以，“强化残圈征”以及“蟹足状强化”可作为甲状腺恶性结节的典型特征。 MRI检查有多方位成像、扫描面广、软组织分辨能力高等诸多特点，能提供较高品质图像，能更有效地显示癌灶对周围的组织浸润情况以及转移淋巴结的情况。甲状腺恶性肿瘤在MRI的特点为T1加权像信号与正常甲状腺组织相似或稍低，T2加权像表现为明显高信号，而滤泡状癌在T1加权像和T2加权像上都呈高信号。肿瘤形状不规则、信号不均匀及肿瘤周围包膜不完整样低信号影是甲状腺癌在MRI 图像上的特征性表现。较小的病灶，MRI检查能够更灵敏地反映肿瘤组织的信号变化，并清晰显示。这点明显优于CT检查；在结节定性诊断方面，MRI 较CT 能更加容易发现较小的肿瘤囊性变、出血和颈部淋巴结转移情况。 甲状腺结节 对于其它影像学检查手段，ATA认为意义不大，例如对甲状腺结节的CT检查，ATA的建议级别就是I级。 对于甲状腺结节良恶性的鉴别在临床上最为重要，ATA在第三版指南中明确指出，甲状腺结节手术前良恶性鉴别所依靠的是细针穿刺细胞学检查（A级）。 细针穿刺抽吸活检（FNAB） 对于怀疑恶性的甲状腺结节可以建议行FNAB，对此，《指南》中已明确建议