中山医科大学内科学课件-特发性血小板减少性紫癜.ppt

特发性血小板减少性紫癜 中山大学附属第一医院 陈运贤 定 义 特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenia purpura,ITP）：血小板免疫性破坏导致外周血中血小板减少，以致广泛的皮肤、黏膜或内脏出血；实验室检查有骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板生存时间缩短，出现抗血小板自身抗体。 分 类 急性型ITP 慢性型ITP 病因和发病机制 感染 ：细菌或病毒 免疫因素：病毒与相应抗体形成免疫复合物，后者与血小板膜的Fc受体结合；病毒使血小板抗原性发生改变，导致自身抗体形成，从而影响巨核细胞生成血小板；血小板与血小板相关抗体或补体相结合。 肝与脾作用 脾可产生血小板相关抗体（PAIg）， 1/3血小板滞积于脾 肝脏也会破坏血小板 其它因素 雌激素抑制血小板生成，并刺激单核-巨噬细胞清除已与抗体结合的血小板 毛细血管脆性增加 临 床 表 现 急性型 常见于儿童，多在发病前1~2周有上呼吸道感染或病毒感染，起病急骤，部分可有畏寒、寒战、发热。 慢性型: 多见于青年女性，起病隐袭。 急、慢型ITP的临床症状的异同点如下表： 急性型 慢性型 年龄、性别 儿童多见 青年女性多见 诱因 感染 无 起病 急骤 缓慢 出血 严重、常有粘膜、内脏出血 皮肤瘀点、瘀斑，月经过多 血小板 20×109/L 30~80×109/L 巨核细胞 增多或正常，体小，幼稚型比例增高。无血小板形成 增多或正常，胞体大小正常，颗粒型比例增多，血小板形成减少。 血小板生存时间 1~6小时 1~3天 病程 2~6周，可自行缓解 反复发作 诊 断 广泛出血累及皮肤、黏膜及内脏 多次检查血小板计数减少 脾不大或仅轻度增大 骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍 以下五点中应具备任何一点 泼尼松治疗有效 切脾治疗有效 PAIgG增多 PAC3增多 血小板寿命测定缩短 急性ITP血象：可见淋巴细胞、嗜酸性粒细胞，未见血小板 慢性ITP血象：血小板较少，可见巨大血小板 鉴 别 诊 断 SLE、脾亢 AA、AL、 Evans综合症、TTP 治 疗 目 的 控制出血症状 减少血小板破坏 提高血小板数 一 般 治 疗 限制活动 避免外伤 避免使用影响血小板功能的药物 肾上腺皮质激素 剂量：泼尼松1~2mg/kg·d，晨顿服或分3次口服，当出血停止、血小板数上升至正常或接近正常后逐渐减量，用小剂量(5~10mg/d)维持3~6个月 副作用：感染、高血压、高血糖、精神异常 作用机理 抑制抗体生成、抑制抗原抗体反应 抑制单核-巨噬细胞系统，使血小板寿命延长 改善毛细血管通透性 刺激骨髓造血及释放血小板 脾 切 除 适应证 慢性ITP，用糖皮质激素治疗3~6个月无效者 糖皮质激素依赖 糖皮质激素禁忌 51Cr标记血小板示脾区放射指数较高，或脾与肝比值增高者 禁忌证 2岁以下患儿 不能耐受手术者，如心脏病或妊娠期患者 儿童ITP有自限性，脾切除影响儿童免疫功能，诱发难以控制的感染，一般不选择脾切除术治疗 免疫抑制剂 适应证： 激素疗效不佳、不能切脾或切脾疗效不佳者 常与糖皮质激素合用 长春新碱1mg/W iv或iv drip 环磷酰胺1.5~3 mg/kg·d 硫唑嘌呤1.5~3.5 mg/kg·d 环孢素 250 ~ 500 mg/d，维持量50~100 mg/d 达那唑 300~600mg/d，疗程2个月以上 副作用：骨髓抑制、脱发、肝损害 急 症 处 理 大剂量丙种球蛋白0.2 ~ 0.4g/kg·d,ivgtt,连续5天 输血及输血小板悬液 血浆置换 大剂量甲基泼尼松龙1.0 g/d,iv,3 ~ 5日一疗程 妊娠合并ITP 自发流产 胎儿宫内发育迟缓 分娩时产妇失血增加 IgG透过胎盘，胎儿出现血小板减少，导致胎儿、新生儿出血倾向 预防观察为主 PLT＞50×109/L，无症状 早、中期妊娠PLT为30～50×109/L无症状者 积极治疗 PLT＜10×109/L PLT为10～30×109/L伴有出血症状 中、晚期妊娠PLT为10～30×109/L 晚期妊娠PLT为30～50×109/L 无产科指征一般不主张终止妊娠 首选糖皮质激素，无效时采用丙种球蛋白 输注浓缩血小板：在紧急情况下或分娩时采用。于分娩前3天开始每天1次，8~12 u/次 ；有人认为只适用于紧急情况。 难治性ITP的治疗 难治性ITP：经糖皮质激素、脾切除和免疫抑制剂治疗无效，约占30%病例 。 达那唑：成人600mg/d分3次口服，或与激素合用，血小板正常后逐渐减量至50mg/d，维持1年。有效率占61%。 大剂量甲基泼尼松龙：成人1000mg