【医药健康】深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书ppt课件.ppt

费用结算 第五十六条 病种住院、普通住院人次费用是指： （一）属于基本医疗保险大病统筹基金记帐范围内（含起付线）的住院费用： 费用结算 即深圳市基本医疗保险、地方补充医疗保险目录范围内各类项目，包括诊金、床位费、诊查费、药费、检查费、治疗费、手术费、护理费、化验费、血费、各类一次性医用材料费用等各项费用总和（以下简称“医保费用”），即总医疗费用减去个人超医保范围使用的现金自费部分。 费用结算 （二）住院人次包括符合入院标准和病种住院标准的实际住院人次数和由乙方核准转诊并开具《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》转往外地治疗的病人人次数。 费用结算 （三）由乙方核准转诊并开具《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》的转诊病人规定内费用，以及住院期间参保人因病情需要、由乙方医保办审核同意到其他医疗机构检查、治疗的审核报销费用（基本医疗保险范围内的项目），记入乙方当次的住院费用一并核算。 费用结算 第五十七条 乙方年度内所有社会医疗保险参保人住院目录外自费的医疗费用，应控制在参保人住院医疗总费用的 %以内。 费用结算 第五十八条 经测算，核定乙方住门比标准为 ，其中门（急）诊人次按同一参保人在同一医院4小时内就诊发生的所有划账记为一个门诊人次计算。 费用结算 门诊人次、住院人次包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险的门诊人次和住院人次。 所有生育医疗保险参保人分娩住院人次不纳入住门比标准。 费用结算 第五十九条 医保住院人次核定： （一）月结算： 每月实际住院人次低于当月标准支付住院人次（当月4小时门诊人次×住门比）时，每月支付住院人次=当月实际住院人次； 每月实际住院人次超过当月标准支付住院人次时，每月支付住院人次=每月标准支付住院人次。 费用结算 （二）年度总结算： 全年实际住院人次低于全年标准支付住院人次（全年4小时门诊人次×住门比）时，全年支付住院人次=全年实际住院人次； 全年实际住院人次超过全年标准支付住院人次时，全年支付住院人次=全年标准支付住院人次。 费用结算 第六十条 医保住院费用核定： （一）月结算： 每月普通住院、病种住院实际医保人次费用低于标准的，按当月实际住院医保记账费用支付；超过住院次均医保标准费用时，按每月标准支付住院费用支付。 每月标准支付住院费用=每月支付住院人次×平均住院人次费用标准×医保记账/医保合计 费用结算 （二）年度总结算： 年度实际住院医保总费用（含月结算时已扣减的超标准费用，下同）超过住院次均医保总费用标准的，按标准支付； 低于标准的，年度总结算时，实际发生费用为住院次均医保总费用标准90%及以上的，支付节约部分的50%； 费用结算 为住院次均医保总费用标准80%及以上的，支付节约部分的40%； 低于住院次均医保总费用标准80%的，支付节约部分的30%。 费用结算 [（全年支付住院人次×住院次均医保总费用标准）-全年实际医保费用]×（医保记账/医保合计）×50%、40%或30% 费用结算 第六十一条 具有市外转诊资格的乙方，应按双方协商由甲方核准转诊的疾病目录执行。由甲方核准转诊的参保人转诊的基本医疗费用由甲方负责核准报销，不记入乙方当月支付的住院总人次和总费用。 由乙方核准转诊的参保人转诊的基本医疗费用先由甲方核准报销，然后按以下办法与乙方结算： 费用结算 （一）转诊发生的基本医疗费用在乙方一个普通住院次均医保费用标准或一个病种次均医保费用结算标准以内的，每一个转诊人次视为乙方一个普通住院人次或一个病种住院人次。 甲方将转诊人次及核准报销的费用记入乙方当月结算的普通或病种住院总人次和总费用； 费用结算 （二）转诊发生的基本医疗费用超过乙方一个普通住院次均医保费用标准或一个病种次均医保费用结算标准的，每一个市外转诊人次视为乙方一个普通或病种住院人次费用。 费用结算 超出普通住院次均医保费用标准或病种次均医保费用标准且在统筹基金支付封顶线以下的基本医疗费用由甲方分担90%，乙方分担10%。 费用结算 转诊人次和由甲方核准报销的基本医疗费用扣除甲方负担的90%费用后，记入乙方当年结算的普通或病种住院总人次和总费用年度总结算。 费用结算 第六十二条 农民工医疗保险参保人转诊