机械通气相关临床问题课件.pptx

机械通气相关临床问题兰州军区乌鲁木齐总医院重症医学科李新宇基础很重要呼吸系统的力学特性动力（产生驱动力，吸气、呼气）阻力（克服阻力）肺充气状态（最终结果）呼吸系统的阻力粘性阻力（摩擦力）气道阻力(Raw=8?l/?r4)气体分子之间气体分子和气道之间人体气道+人工气道具有流速和容积依赖性不同的流速阻力不同气道周围的弹性纤维单位：cmH2O/L/S（保证流速和容积固定）正常值：4-12 cmH2O/L/S呼吸系统的阻力弹性阻力顺应性单位压力引起的容积变化C=?V/?P具有容积依赖性单位：ml/cmH2O正常值：50-80 ml/cmH2O监测气道阻力和肺顺应性的临床意义气道阻力增加与人工气道有关管腔狭窄、扭曲、痰痂形成与气道有关气道痉挛、分泌物增加弹性阻力增加（顺应性降低）肺水肿、实变、纤维化、肺不张气胸、胸腔积液脊柱侧弯或其它胸壁畸形肥胖、腹胀动态肺充气呼气末充气状态静息平衡位功能残气量（FRC）肺泡压=大气压肺过度充气：呼气末肺容积（EELV）超过FRC静态肺过度充气：恒定外力作用，如PEEP肺泡压=PEEP动态肺过度充气：呼气不完全肺泡压=PEEPi呼气末肺容积与压力变化?VdynPEEPiTotal PEEP?VstPEEPFRCPalv=0PEEPi的影响因素气道阻力增加呼吸系统弹性下降气道动态塌陷通气量过大呼气时间不足呼吸肌的作用PEEPi的临床意义增加肺损伤的危险性对循环系统产生不良影响增加呼吸功呼吸系统力学模型弹性/顺应性阻力呼吸机工作原理：运动方程P2=容量/顺应性P3=PEEPPawP1=流量×阻力Paw=Flow×Resistance+Volume/Compliance+PEEPPIP与Pplat的意义PIP与Pplat的意义PIP = Flow×R + VT/C + PEEP克服气道阻力、弹力阻力和PEEPPplat = Flow×R + VT/C + PEEP克服弹性阻力和PEEPPIP- Pplat= Flow×R气道阻力和顺应性的计算PIP- Pplat= Flow×RR=（PIP- Pplat）/FlowPplat = VT/C + PEEPC= VT/(Pplat-PEEP)VCV：VT和Flow已知，关键是测Pplat及PEEPPplat和PEEP的测量吸气末阻断法(inspiration hold)：测平台压呼气末阻断法(expiration hold)：测PEEPi应用阻断法的注意事项消除自主呼气吸的影响采用定容控制通气：流速与潮气量恒定阻断时间足够长所测值为平均值实例COPD患者：VT=340ml, RR=15, Flow=30L/min=0.5L/s, PEEP=5实例气道阻力的计算PIP- Pplat = Flow×RR =（PIP- Pplat）/Flow =(37.2-20.0)/0.5 =34.4cmH2O/L/S顺应性的计算Pplat = VT/C + PEEPC = VT/(Pplat-PEEP) =340/(20.0-10.7) =36.6 ml/cmH2O雾化吸入万托林400?g 15min后PIP(cmH2O)Pplat(cmH2O)PEEP(cmH2O)Rrs(cmH2O/L/S)C(ml/cmH2O)0min37.220.010.734.436.615min29.418.08.422.835.4R改善率为33.7%平台压的意义可代表肺泡压的大小与肺损伤的关系密切限制平台压不超过30-35cmH2O气道峰压的意义气道峰压是设置压力报警限的依据实际气道峰压之上5-10cmH2O以不高于45cmH2O为宜气道峰压与气压伤的关系机械通气临床相关问题人-机不协调,怎么办?机械通气后低血压,怎么办?机械通气后仍低PaO2，怎么办？如何评估上气道通畅性?气道压过高的原因?加PEEP以后要不要调整触发敏感度？在不同疾病和临床情况下，如何应用IPPV？人-机不协调,怎么办?用镇静剂？还是先查清原因？病人方面原因：机器方面原因：查清原因，针对原因来处理。病人方面的原因一、基础疾病的发展 肺不张 支气管痉挛和气流阻塞 肺炎 肺水肿：心源性和非心源性二、新的医疗问题发生 腹部病变(腹胀、腹痛等) 焦虑烦躁 误吸 气压伤(气胸等) 胃扩张病人方面的原因 分泌物浓缩潴留 医院内肺炎 疼痛 异常的呼吸驱动 肺栓塞 脓毒症(sepsis) 医疗操作，电冰毯等引起病人疼痛或不适 液体过度负荷或输液反应 药物引起的副反应 体位改变 机器方面的原因触发敏感度设置不当，吸气流量过高或过低，与患者的吸气流量需要不相配，潮气量过大或过小，吸呼气时比不当以及通气频率过快或过慢。人-机不协调的的评估保障适当的氧合和通气检查呼出潮气量、通气回路和气管插管查心律失常，血压变化等若气管内有分泌物应给予吸引若不能迅速