中医病历书写规范及管理.ppt

??病危（重）通知书 病危（重）通知书的定义及书写规范 ?病危（重）通知书指因患者病情危（重）时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。应另页书写。 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名，医师签名并填写日期。通知书应一式两份，一份交患方保存，另一份粘贴在下达病危（重）医嘱的长期医嘱单背面。通知患者病危（重）后，应即时书写相关的病程记录。 患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明。（书写在病程记录中） ??医嘱书写要求 第一节??医嘱书写的基本要求 医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。 取得本医疗机构处方权的注册医师有权在本医疗机构开具医嘱；进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况认定后授予相应医嘱权利。其他人员不得下达医嘱。 第一百一十六条?麻醉药品和第一类精神药品的开具按卫生部相关规定执行。 ?医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 （一）多项同一日期和同一时间开具的医嘱，在起始行和终末行注明日期、时间和医师签名，中间栏目可用垂直单竖线（实线）代替。 （二）医嘱不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。 （三）用药医嘱应使用药品通用名，注明剂量和用法。 （四）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。 第二节??长期医嘱单 长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效的书面医学指令。 ?长期医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。 医嘱的格式为开具日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、停止日期与时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。 医嘱内容与顺序为： (一)护理常规，如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理； (二)护理级别； (三)饮食； (四)体位； (五)其它护理要求，如陪护等； (六)病危或病重； (七)生命监测项目； (八)一般治疗，如鼻导管给氧、保留尿管等； (九)治疗用药，要求先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予药物； (十)出院医嘱、转科医嘱等。 重整医嘱： (一)长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过1页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 (二)首先应在原有医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行。 (三)另起一页长期医嘱单，在首行填写重整医嘱的日期和时间，在医嘱内容栏内用红色墨水笔书写“重整医嘱”，然后由经治医师签名。 (四)重整医嘱时，应当把未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。 (五)护理常规、护理级别、饮食、其它护理要求、病危或病重、生命监测项目按顺序书写，应写明原开具时间。 ?重开医嘱指手术后或转科后重新开具的长期医嘱单。 (一)在原长期医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行； (二)另起页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行用红色墨水笔写明“重开医嘱”或“术后医嘱”。 注意事项： (一)每行内容左顶格书写；单项医嘱一行写不完时，应另起行空2格书写；如第二行仍未写完，第三行的第一字应与第二行第一字对齐书写，不能写入邻近格内。 (二)药品名称书写采用中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名（INN）；同一药品名称不得中英文混写。禁止使用化学符号。 (三)?药品名称后写剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量使用公制单位，以克（g）为单位时可以省略。 (四)药品剂量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略，整数后不写小数点。 (五)液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如0.2%替硝唑注射液或针200ml）。 (六)一组药物混合应用时，每种药物书写一行；在其后划一斜线，表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法。 (七)成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，重新开具医嘱。 第三节??临时医嘱单 临时医嘱指有效时间在24小时内的书面医学指令，应在指令时限内一次完成。 ?临时医嘱单一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。、 临时医嘱单内容包括医嘱开具日期与时间、开具项目、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 开具项目包括检验