治疗当实践与循证交汇 课件.ppt

* * 慢性肾上腺素能激活是试图改善心力衰竭患者的血流动力学，结果衰竭的心脏β受体密度下降（下调），导致心脏扩张，继而出现收缩力下降。同时，高水平的儿茶酚胺直接损害心肌细胞，因而导致心室重塑，出现心脏功能障碍。 * 衰竭心脏和正常心脏中β1和β2受体的密度 心力衰竭时，交感神经系统长期被激活，使得细胞对儿茶酚胺的反应和介导途径发生变化。在正常心脏，β受体中，β1亚型占80%，β2亚型占20%。相反，在衰竭心脏，β1受体数量和密度显著下降，出现下调，但是β2受体的数量和密度没有变化。结果β2受体的比例增加到40%。 因此，心力衰竭时同时阻断两个β亚型的药物优于那些仅选择性阻断β1受体的药物。β2受体的进一步调节使儿茶酚胺向心脏释放，因此与选择性β1阻断剂如美托洛尔比较，非选择性β阻断剂如达利全（卡维地洛）对降低肾上腺素能的作用更有效。 * 血浆去甲肾上腺素水平与心力衰竭患者死亡率的关系 心力衰竭伴随着早期循环中去甲肾上腺素水平的持续升高，同时血浆去甲肾上腺素增高的程度与心力衰竭的严重程度相关。这种神经介质水平高的患者长期预后不好。 * * * * * * * * * * * * 阿司匹林在急性脑梗死治疗有中国急性卒中试验（CAST）和国际卒中试验（IST）二项大规模随机临床对照研究证实其疗效，而其他的抗血小板药物如氯吡格雷等目前还没有进行急性期的相关试验，阿司匹林迄今仍然是美国指南等推荐的唯一急性期抗血小板药物。 CAST研究是由中国413家医院、21106例病人参加的随机、安慰剂对照临床研究。96%的脑卒中患者经CT诊断(其中87%在用药前进行)，在发病后48小时内开始服用阿司匹林(160 mg/d)，并维持至少4周。主要终点为发病后4周或出院时的死亡率或致残率。 CAST研究表明： 1阿司匹林可以显著降低卒中早期死亡率，治疗4周时，阿司匹林组的卒中死亡率较对照组降低14%。 2阿司匹林还可以降低卒中早期复发率，使住院期间卒中复发的相对危险性降低12%． 3阿司匹林还可以显著降低急性卒中患者的死亡/非致死性卒中的发生率。 * The key to understanding atherothrombosis is that the benefit in event reduction from clopidogrel is additive not duplicative of the ASA benefit. As ASA and clopidogrel inhibit different pathways of platelet activation, there is potential for synergy between the two agents. Clopidogrel is a potent, non-competitive inhibitor of ADP-induced platelet aggregation, irreversibly inhibiting the binding of ADP to its platelet membrane receptors.1,2 The inhibition is specific and does not significantly affect cyclo-oxygenase or arachidonic acid metabolism.3 ADP binding is necessary for activation of the GPIIb/IIIa receptor, which is the binding site for fibrinogen. Fibrinogen links different platelets together thus forming the platelet aggregate.1 Therefore, clopidogrel ultimately inhibits the activation of the GPIIb/IIIa receptor and its binding to fibrinogen. ASA inhibits the cyclo-oxygenase enzyme, preventing the production of prostaglandin and thromboxane A2 (TXA2) from arachidonic acid. TXA2 activates the GPIIb/IIIa binding site on the platelet, allowing fibrinogen to bind.1 References: 1. Schafer