4东北大学【创业孵化】计划名目申请书.docx

大学生创业孵化项目申请书项目编号_____________________________________项目名称_____________________________________项目负责人____________ 联系电话____________负责人所在学院_______________________________学 号 _______________ 专业班级____________E-mail_________________ QQ________ ___指导教师____________E-mail___________________企业导师____________E-mail___________________申请日期_____________________________________起止年月_____________________________________东北大学学生创新中心填 写 说 明1.本申请书所列各项内容均须实事求是,认真填写,表达明确严谨,简明扼要。2.申请人为本科生、研究生、混合创业团队均可，首页只填负责人。“项目编号”、“项目立项答辩情况”、“学校意见”不填。3.本申请书为大16开本（A4），左侧装订成册。可网上下载、自行加页，但格式、内容、大小均须与原件一致。4.负责人所在学院考察学生思想品德等基本情况后，对是否同意学生参加创业实践给出意见。一、基本情况项 目名 称所 属学 科申 请金 额元起止年月年月至年月负责人姓名 性别民族出生年月年 月学号联系方式宿舍号：手机： 研究生导师联系方式办公室：手机： 指导教师联系方式办公室：手机： 企业导师联系方式办公室：手机： 负责人曾经参与科研情况、创业实践情况指导教师承担科研课题情况、指导创业实践情况企业导师担任的职务及指导创业实践情况指导教师、企业导师支持情况项目成员1姓 名主要社会实践经历学 号所在学院专业班级项目中的分工研究生导师同意学生从事创业实践 研究生导师（签章）：项目成员2姓 名主要社会实践经历学 号所在学院专业班级项目中的分工研究生导师同意学生从事创业实践 研究生导师（签章）：项目成员3姓 名主要社会实践经历学 号所在学院专业班级项目中的分工研究生导师同意学生从事创业实践 研究生导师（签章）：项目成员4姓 名主要社会实践经历学 号所在学院专业班级项目中的分工研究生导师同意学生从事创业实践 研究生导师（签章）：项目成员5姓 名主要社会实践经历学 号所在学院专业班级项目中的分工研究生导师同意学生从事创业实践 研究生导师（签章）：项目成员6姓 名主要社会实践经历学 号所在学院专业班级项目中的分工研究生导师同意学生从事创业实践 研究生导师（签章）：项目成员7姓 名主要社会实践经历学 号所在学院专业班级项目中的分工研究生导师同意学生从事创业实践 研究生导师（签章）：二、立项依据（可加页）（一）实体运行机构名称或公司注册名称（二）项目来源及背景（三）行业及市场前景（四）技术或商业模式（五）创业过程、机会与商业分析（六）创业团队组建（七）管理模式（八）项目发展预测（九）效益预测（十）已具备基本条件（十一）企业成长预测（十二）创业投融资计划（十三）风险防范三、经费预算开支科目预算经费（元）主要用途阶段下达经费计划（元）前半阶段后半阶段预算经费总额1.业务费（1）能源动力费（2）会议费（3）差旅费（4）文献检索费（5）论文出版费2.仪器设备购置费3.材料费4.企业注册金学校批准经费四、指导教师意见 导师（签章）： 年 月 日五、企业导师意见 导师（签章）： 年 月 日六、院系意见辅导员（签章）：年 月 日学院意见（签章）：年 月 日七、项目立项答辩情况 项目评审组成员（签章）： 年 月 日八、学校意见 负责人（签章）： 年 月 日