2012春病例分析心内科_课件.ppt

心内科病例分析;病例分析一;　二、病例分析: 　　1、诊断(10分)及诊断依据(12.5分) 　　(1)冠心病，不稳定心绞痛或变异型心绞痛 　　心脏不大、偶发早博 　　窦性心律，心功能II级 　　(2)高血压病，(极高危组) 　　依据：(1)反复心前区疼痛，持续20分钟，含硝酸甘油可缓解，劳累、休息均有发作，近48小时仍有发作。 　　(2)ST段抬高(发作时) 　　(3)高血压中度升高 　　;2、鉴别诊断(7.5分)： 1、急性心肌梗死 　　2、肺梗塞 　　3、急腹症 　　3、治疗(10分)：(1)抗血小板、抗凝 　　Asprin 0.1 qd 　　波立维75mg qd 　　低分子肝素(速避凝或克赛)0.4ml 皮下注射 Bid 　　(2)钙拮抗剂，恬尔心30mg tid或拜心同30mg tid 　　(3)硝酸酯类药 5%GS500ml +NG25mg ivdrip 8~10gtt/分 　　(4)吸氧，测Bp Bid ;3.进一步检查(10分)：1、心酶4项，肌钙蛋白，异常为高危患者。 　　2、彩超，了解心脏情况，定时ECG监测 　　3???血糖、血脂，血脂↑加用调脂药，如立普妥10mg qd 　　4、冠脉造影，必要时PTCA+支架 ;病例分析二;尸检摘要?主动脉有散在灰黄*色或灰白色斑块隆起，部分有钙化、出血，腹主动脉的斑块有溃疡形成。脑底动脉管壁呈偏心性增厚变硬，腔狭窄。冠状动脉：左冠状动脉主干壁增厚，管腔Ⅲ度狭窄，前降支从起始至2.5cm处管壁增厚，管腔Ⅱ～Ⅳ度狭窄，左旋支管腔Ⅱ～Ⅲ度狭窄；右冠状动脉距起始部0.5cm～5cm处管壁增厚，腔Ⅲ～Ⅳ度狭窄，室间隔大部，左心室前壁、侧壁，心尖部，右室前壁内侧心肌变软、变薄，失去光泽，镜下有不同程期的心肌坏死，右室后壁亦有多个灶性坏死区。肝900g，表面弥漫分布着细小颗粒，切面黄褐相间，似槟榔状，右肺600g，左肺550g，双肺弥散性曲菌感染伴小脓肿形成，左胸腔积液400ml，四肢末端凹陷性水肿。;[分析讨论] 1．本病例的主要疾病是什么？死因是什么？ 2．患者临床症状及体征的病理改变基础是什么？;参考答案： 一、病理解剖诊断 （一）动脉粥样硬化伴冠状动脉粥样硬化性心脏病及心功能衰竭 1．冠状动脉粥样硬化，管腔Ⅱ～Ⅳ度狭窄 2．心肌梗死贫血性 3．心源性肝硬化 4．四肢水肿 5．主动脉粥样硬化伴钙化、出血及腹主动脉粥样溃疡形成。 （二）双肺曲菌感染小脓肿形成，左胸腔积液。 二、死因：冠心病、心肌梗死伴心力衰竭。;病例分析三;参考答案： 诊断 （3分） 1.冠心病? 急性心肌梗死? 急性左心衰竭。 2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组） 3. 2型糖尿病 诊断依据（2分） 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效。 2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音。 3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素。 进一步检查（2分） 1.心电图、心肌酶谱。 2.床旁胸片、超声心动图。 3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。 治疗原则（3分） 1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等。 2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂。 3.溶栓和抗凝治疗。 4.糖尿病治疗可加用胰岛素。 5.高血压暂不处理，注意观察。;病例分析 四;一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心界不大 心功能Ⅰ级 (二)诊断依据 1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素) 2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4;二、鉴别诊断(5分) 1.夹层动脉瘤 2.心绞痛 3.急性心包炎;三、进一步检查(4分) 1.继续心电图检查，观察其动态变化 2.化验心肌酶谱 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 4.化验血脂、血糖、肾功 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗;四、治疗原则(3分) 1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 4.有条件和必要时行介入治疗;病例分析 五;体格检查： T35.8℃，P38次/分，R26次/分，BP82/58mmHg，神志清，精神较淡漠。唤之能应，头面部出汗多，皮肤湿冷，口唇稍发绀。巩膜无黄染，两侧结膜充血，两侧瞳孔等大，约3mm，对光反应灵敏，咽充血，两侧扁桃体（＋＋