急重症患者的抗生素选择凌ppt课件.ppt

急重症患者的抗生素选择;院内感染常见的致病菌Richards MJ et al. Crit Care Med 1999; 887-892.; 当前面临的严峻问题是，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等细菌产生β-内酰胺酶特别是超广谱β-内酰胺酶（ESBL）及肠杆菌属细菌产AmpC酶（头孢菌素酶），造成对常用抗菌药产生多重耐药（MDR）的结果。 ;据国内多方面报道，近年来细菌产ESBL的发生率上升迅速。目前国内大肠埃希菌的ESBL产生率为10.6％—46.8％，肺炎克雷伯菌的产ESBL发生率为14％—37％，1999年分离自上海华山医院的肺炎克雷伯菌产ESBL高达51％。 上述数据高于多数欧美国家。;常 见 抗 生 素;常 见 抗 生 素;§头孢菌素类抗生素§;§ 头孢菌素类抗生素 §;§ 头孢菌素类抗生素 §;第二代头孢菌素 (口服剂)头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙 烯等 , (注射剂)头孢呋辛、头孢替安等 G+ ※※ ； G- ※※ ；肾毒性 ※※ ;§ 头孢菌素类抗生素 §;§ 头孢菌素类抗生素 §;§ β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂 §;§ β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂 §;细 菌 耐 药 ——灭活酶的产生; 质粒介导的超广谱?内酰胺(ESBLs) 染色体介导的I型酶(AmpC酶) 质粒介导的AmpC酶(SSBL) ;在我国产ESBL呈上升趋势32个医院/1994-2001年根据全国性革兰阴性菌的耐药性监测（NPRS）大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产生ESBLs百分率;避免用： 青霉素、头孢菌素和氨曲南 可以用： 碳青酶烯类抗生素 β-内酰胺/酶抑制剂 头霉素类抗生素 氨基糖苷类抗生素;避免用： 青霉素、1~3代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、 β-内酰胺/酶抑制剂 可以用： 碳青酶烯类抗生素 第4代头孢菌素;ESBLs与高产AmpC的菌株耐药;超级?内酰胺酶耐药(SSBL) Super Spectrum Beta Lactamases;SSBL--24株阴沟肠杆菌的耐药情况;体外敏感的头孢菌素能否用于治疗产ESBLs细菌感染？？;第三代和第四代头孢菌素;产生ESBL致病菌的治疗预后;§ 碳青霉烯类抗生素 §;一. 碳青霉烯类简介;（注射剂）亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆和厄他培南。 对各种G+球菌、G-杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。 G+ ※※※* ；G- ※※※※※ ；肾毒性 ※ ;二.碳青霉烯新进展;碳青霉烯类的研发历程;碳青霉烯类药物的分类;碳青霉烯类的化学结构;三.第二类碳青霉烯对比;; 碳青霉烯耐绿脓的主要机制 Resistance mechanisms to carbapenems;耐药机制: 假单胞菌 和外排泵;亚胺培南 仅选择OprD缺失菌株 仅选择对碳青霉烯类抗生素耐药的菌株;亚胺培南 vs 美罗培南（疗效）同其他药物相比，泰能退热更为迅速;杀菌速度不同;2004《热病》手册推荐——肾功能正常病人剂量 2005 ATS指南建议——0.5g/q6h 最大剂量—4g/d，或 50mg/kg/d ;§ 喹诺酮类抗菌药 §;§ 喹诺酮类抗菌药 §;喹喏酮和碳青霉烯的交叉耐药机制;2005 ATS 指南MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素; 小 结 （一）;小 结 （二）; 4.美罗培南可以选择产生有多重耐药外排泵的铜绿假单胞菌，不仅诱导产生孔道蛋白缺失,而且还诱导产生外排泵耐药机制,从而使更多抗菌药物受到影响。 5 使用亚胺培南只诱导铜绿假单胞菌选择产生孔道蛋白缺失,这只影响铜绿假单胞菌对亚胺培南的敏感性 基于这种耐药性选择危险,法国、瑞士等多个欧洲国家在医疗保险用药目录中仅保留使用亚胺培南。; 起始适当治疗能够降低危重患者的病死率 如:HAP VAP 血行性感染 重度社区获得性肺炎 脑膜炎 起始适当治疗:对于病原未明的严重感染,治疗初始就选择应用广谱抗生素进行经验性治疗.确保所选择的抗生素能覆盖所有可能的致病菌.根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。根据微生物流行病学资料选择能够覆盖所有可能致病菌的经验性治疗方案。选择感染部位穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗。选择的根据要能：(1)充分覆盖所有可能的致病菌(2)避免耐药性的发生 (3)药物之间是否有协同作用、相互作用。 ;Thank Yo