《围术期液体管理》课件.pptx

围术期液体管理 体液的概念 以水为溶剂，以一定的电解质和非电解质成分为溶质所组成的溶液。 体液的分布「60%」 细胞内液「40%」 细胞外液「20%」： 血浆「4%」， 组织间液「16%」 第三间隙液 围术期机体液体需要量 每日正常基础生理需要量 术前禁食后液体缺失量或累计缺失量 麻醉手术期间体液在体内再分布 围术期丢失的血液量 治疗项目 每日生理需要量 累计缺失量 第三间隙转移量 麻醉导致血管扩张补充量 围术期失血量 治疗液体的选择 输液速度和量 复杂病种的液体治疗 麻醉相关处理 第三间隙转移量 ●烧伤、炎症、应激严重创伤病人、手术分离、腹膜炎，常继发性引起大量体液渗出浆膜表面，形成腹水，或进入肠腔内。通过液体限制也不能预防这种体液再分布。 ●数天或数周后，第三间隙液体会被重吸收 ●围术期第三间隙液体转移量约为10ml /（kg ×h ） ●采用晶体溶液有效补充 麻醉导致血管扩张补充量（CVE） ◆围术期麻醉处理（如降压处理）麻醉药物和麻醉方法（连硬、腰麻、腰硬联合麻醉和全身麻醉）会产生血管扩张，导致有效血容量减少 ◆晶体溶液补充需要量很大（与胶体在血管内相同的容量治疗效果，需要3～4倍的晶体溶液），大量快速的使用晶体溶液4_5L会导致组织明显水肿，这部分体液术后72小时返回血管内，若术后三天心或肾功能不能代偿，将出现高血容量，甚至肺水肿 ◆CVE主要依靠人工胶体代用品如羟乙基淀粉或明胶等 围术期失血量 血容量的维持 术中失血及体液继续损失量采用胶体溶液补充 红细胞丢失及处理 ASA Ⅰ~Ⅱ级病人的Hb维持在70~80g/L(或Hct0.21~0.24)以上 ASAⅢ~Ⅳ级，围术期的危重病人(心肌缺血，肺气肿等)，应维持 Hb 100g/L以上 浓缩红细胞补充量＝(Hct 预计值×55×体重-Hct 实际观察值×55×体重)/0.60 围术期失血量 ◣凝血因子丢失以及对症处理主要是输注新鲜冷冻血浆（FFP）、血小板（PLT）和冷沉淀 ◣ FFP 主要适应症 ： ①缺乏凝血因子患者的补充治疗 ②华法林等抗凝患者逆转的替代治疗 注意：FFP 需加温至37度后输注 ◣ PLT 50时应及时输注血小板 ◣冷沉淀主要含有Ⅷ因子纤维蛋白原等，一个冷沉淀从一个单位FFP 分离出来，不需行ABO 配型 治疗液体的选择 主要为晶体和胶体 晶体扩容效果小 胶体溶液主要适用 ①血管容量严重不足的补充治疗 ②麻醉期间增加血容量 ③严重低蛋白血症或大量蛋白丢失（如烧伤） 治疗液体的选择 明胶 国内常用4%明胶。 羟乙基淀粉 可分为高分子量，中分子量，低分子量。主要排泄途径是肾脏。 特性： ①维持稳定血容量 ②较低的血浆蓄积和组织沉积 ③肾脏滤过增加。这些改良不影响血浆半衰期和抗炎特性。其每日最大量可达50ml/k g 输液速度和量 目的：以达到良好组织灌注为目标，即最优化或目标导向治疗 输液不足导致有效循环血量减少，血液由非致命器官向重要器官转移，从而导致非致命器官灌注不足 过度输液引起器官组织水肿，器官功能障碍，心力衰竭，肺水肿 围术期必须及时补充血容量的缺失，维持血容量正常后，没有必要给予过多液体 复杂病种手术的相关液体治疗 ▲休克，心衰，多器官衰竭，成人呼吸窘迫综合征 ▲肾上腺嗜铬细胞瘤，先兆子痫重度妊高症孕妇 ▲首先分析病人体液的病理生理分布特点，各项监测结果和采用适当液体种类，并根据围术期液体需要原则积极及时治疗 麻醉相关处理 围术期快速扩容治疗 先决条件是开放充足的静脉通路，大手术的病人术前开放1~2条外周静脉。术中放置中心静脉（7.0_8.5Fr）双腔或三腔导管 复杂手术可能大出血，应经皮颈内静脉穿刺置入大口径导管，建立快速扩容系统，可达1000~1500ml/min 麻醉相关处理 术中采用低中心静脉压技术 控制性降压，CVP 4~5cm H2O可在一定程度上减少术中出血 麻醉相关处理 血管活性药 麻醉会导致动脉系统阻力明显下降，强调补充液体时持续使用血管活性药。麻黄碱，去甲肾上腺素，去氧肾上腺素 麻醉相关处理 大量输血 定义：24小时内输入一倍或以上的全身血容量3小时内输入50%的全身血容量的血或每分钟需要输血150ml 大量输血病人首先要维持正常血容量和氧供，同时监测凝血功能，有效保温处理，维持正常的凝血功能，维持酸碱平衡 液体治疗目标 维持正常细胞氧合和组织灌注 细胞氧合主要依靠测定氧供和氧耗，氧供能维持600ml/(min.m2)以上，氧耗200ml/(min.m2),是液体治疗的终点目标，也是临床有效疾病预后评估