2015精神科住院病历质量点评郭中孟ppt课件.ppt

病史小结： 梅某，女，17岁，未婚，汉族，高中文化，江西省南昌市人。因渐起称人议论、行为怪异1年第1次发病第1次入院。患者因学习压力大，于2014年9月渐出现精神异常，当时主要表现为用指甲抠手指、手掌，出血后仍不停止，做事情比以前慢，入睡困难，学习成绩下降。高一时患者暗恋男生被拒后病情加重，称不认识的人也在说她，也听到有人在说自己坏话，。走路时陌生人朝她书包、身上那里故意吐口水，渐变得孤僻。行为怪异，吃饭不跟家人同桌；要求独处，星期六、日要求家人出去，后渐加重，要求家人每天出去散步，晚上9点才被允许回家，发脾气。生活变得懒散，家属曾带患者在南昌大学一附院门诊就诊，诊断为“精神分裂症”，给予“阿立哌唑”治疗，但患者未服药，今家属为求进一步诊治故将其送入我院，门诊拟精神分裂症收入我院。起病来，患者饮食可，睡眠差，大小便情况正常，无高热、抽搐及呕吐等情况，有自伤行为。患者家族史、个人史、既往史无特殊。病前性格偏外向。体格检查：体型偏瘦，余未见明显异常。精神状态检查：患者由家属陪步入病房，意识清楚，交谈接触不合作，问话能切题回答，讲学校的人都在说自己的事情，现在连陌生人也知道这些事，自己也不知道他们怎么知道的，情绪激动，嚎啕大哭，情感反应不协调，记忆力及智能检查未查及异常，对疾病无认识，无自知力。我院门诊血常规、生化、心电图正常。 拟诊讨论： 患者为青少年女性，慢性起病，病程1年，病史及精检存在幻听、关系妄想及继发的行为异常等精神病症状，意志活动减退，情感反应不协调、社会功能受损，无自知力。目前患者精检不合作，需进一步深入精检。患者入院体检未查及明显神经系统阳性体征，无意识障碍。符合ICD-10精神分裂症诊断标准。 诊疗计划： 1、完善三大常规、血生化、心电图等相关检查； 2、请上级医师查房，明确诊断及治疗方案； 3、患者年轻未婚女性，初次发病，选用对副作用相对较小的阿立哌唑系统抗精神病治疗，拟加量至15-30mg/日，短期内肌注氟哌啶醇注射液10-20mg/日控制急性病情，若疗效欠佳，则换用奥氮平15-30mg/日或氨磺必利片0.4-0.8g/日治疗，注意药物副反应，注意监测药物副反应。若患者短期内未能控制兴奋躁动或出现消极行为、拒食拒药等，则开展MECT治疗。 4、开展文体训练、心理治疗，定期复查，监测药物副作用； 5、风险评估危险，防自伤。 首次病程记录 2015-09-26 16:26 梅某，女，17岁，未婚，汉族，高中文化，江西省南昌市人。因渐起称人议论、行为怪异1年，系第1次发病，第1次入院。 * 非典型病原体感染对临床带来的挑战目前中国医药市场形势简析医药咨询公司难点热点问题讨论1例多发伤患者护理的思考脑卒中后吞咽障碍的神经肌肉电刺激治疗内科学第十八章第一节急性胰腺炎 * 精神科住院病历质量点评 江西省精神病院精神科 郭中孟 主任医师 2015.10.21 卫生部病历书写基本规范（2010版） 第十八条　入院记录的要求及内容。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 （六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 （七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 （九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例