2015年st抬高心肌梗死诊断治疗指南ppt课件.ppt

2015年急性ST抬高心肌梗死诊断治疗指南(中国);我国城市和农村的冠心病死亡率均呈上升趋势;急性心梗救治的里程碑;指南背景;主要内容;;第一个1： 有典型的心肌坏死标记物（TnI，TnT或CK-MB）的动态演变 第二个1： 下述4条中1条存在时 ① 心肌缺血的症状 ② 冠脉介入治疗术后 ③ ST段抬高或压低 ④ 出现病理性Q波 ;心肌梗死分型;1型：自发性心肌梗死 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。;2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。;3型：心脏性猝死 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。;4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死 基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定下降。同时发生： （1）心肌缺血症状； （2）心电图缺血性改变或新发左束支阻滞； （3）造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞； （4）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。;4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。;5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死 基线cTn正常患者，CABG 后 cTn升高超过正常上限10倍，同时发生： （1）新的病理性Q波或左束支阻滞； （2）血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞； （3）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。;二、STEMI的诊断和危险分层;（二）实验室检查 1．心电图： 对疑似STEMI者，应在首次医疗接??（FMC）后10 min内记录12导心电图[下壁和（或）正后壁MI时需加做V3R-V5R和V7-V9导联]。 首次心电图不能明确诊断时，需在10-30 min后复查。 LBBB患者发生MI时，诊断困难，需结合临床仔细判断。 同时尽早心电监测。;2．血清心肌损伤标志物： cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物。 CK-MB对判断心肌坏死的临床特异性较高。 肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。 3．影像学检查：超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。 必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。; ;急性下壁+右室MI; ;; CTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠脉性心肌损害（例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、脑卒中、骨骼肌损伤及甲状腺功能减低等疾病），应注意鉴别;CTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠脉性心肌损害（例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、脑卒中、骨骼肌损伤及甲状腺功能减低等疾病），应注意鉴别;（三）危险分层 高龄、女性、Killip分级Ⅱ-Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压＜100 mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。 溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。 合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。 冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。;三、STEMI的急救流程;2．缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间 建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段（Ⅰ，B）。 有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（Ⅰ，B）。 确诊后迅速分诊，优先将发病12 h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院（特别是FMC后90 min内能实施直接PCI者）（Ⅰ，A），并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI。;2．缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间 对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在F