2015输尿管镜手术并发症ppt课件.ppt

液体外渗的预防和治疗： （1）发现穿孔和液体外渗，立即终止操作 （2）留置双J管2～4周，待水肿吸收和穿孔愈合 （3）解痉止痛、抗感染 （4）如出现感染或菌血症等征象，应及时引流尿囊肿或肾盂穿刺造瘘 晚期并发症 输尿管狭窄 发生率：0.2~1.4% 主要原因：各种术中输尿管损伤 治疗： （1）明确狭窄的部位和长度： 内镜检查？ CTU/MRU ？ 顺行或逆行造影？ ★ 输尿管狭窄 （2）＜1cm的短段狭窄：内镜下冷刀切开、球囊扩张，＋置管；激光切开？ （3）长段狭窄：腹腔镜/开放手术治疗 防患于未然，是管理并发症的最佳措施 一、患者的选择: 肾结石：＜1.5cm是RIRS指征，更大的结石，可能PCNL更佳；1.5~2cm，不足以用PCNL者，RIRS＋ESWL 输尿管长段狭窄（＞1cm）、巨大肾积水者，慎用URS/RIRS术 非典型病原体感染对临床带来的挑战目前中国医药市场形势简析医药咨询公司难点热点问题讨论1例多发伤患者护理的思考脑卒中后吞咽障碍的神经肌肉电刺激治疗内科学第十八章第一节急性胰腺炎 输尿管镜手术并发症 复旦大学附属中山医院泌尿外科 刘宇军 在过去的20年中，输尿管镜的应用发生了引人瞩目的变化，得益于内镜的小型化，视觉系统和辅助设备的强化 指征大幅放宽：除了全身性问题，如不能耐受麻醉、未治疗的尿路感染，几乎没有任何禁忌证（EAU指南） 包括－输尿管镜手术（URS） 逆行肾内手术（RIRS） 输尿管镜应用范围 诊断： 不明原因的肉眼血尿 细胞学阳性，膀胱镜正常 IVP或RGP充盈缺损 上尿路TCC术后随访 输尿管镜应用范围 治疗： 肾、输尿管结石 输尿管狭窄内切开 UPJO内切开 肾内结构狭窄 低分级的上尿路肿瘤切除 拔除移位的输尿管导管 治疗： 7.肾内出血（如动静脉畸形） 8.PCNL术中软镜辅助逆行肾造瘘 9.肾盂旁囊肿内引流 总的并发症率在逐步减少 以结石为例－ 1988年： 通过和操作失败17％， 输尿管损伤4％， 术后并发症 9％ 2006年：总并发症率1.9% 术中并发症 术中并发症 一. 输尿管损伤： ☆出血 ☆粘膜撕裂 ☆假道 ☆ 穿孔 ☆套叠撕脱 二. 邻近脏器损伤 三. 器械失灵：失功、损坏 1.输尿管出血 发生率：少量出血0～2.1%； 长时间出血0～1%； 需要输血较少见 影响：视野，但通常能顺利完成手术 严重的长时间出血：发生在UTCC，输尿管狭窄、UPJO、抗凝药物 严重的长时间出血： 停止手术，留置双J管，多数足够 超选栓塞止血 腹腔镜/开放修补：极少需要，好发髂血管段、UPJ段 2. 输尿管粘膜撕裂 原因：能量源损伤、器械损伤、结石运动 影响：局部管壁薄弱，碎石块嵌入粘膜下，造成结石肉芽肿或局部狭窄 处理： （1）避免接触和继续损伤粘膜，将残留的结石移动到上方光滑部位，继续碎石或移除之。 （2）尽量清除撕裂口上方全部碎石 （3）留置双J管。 3.假道形成 发生率：0.4~0.9% 原因：导丝穿过梗阻部位、扭曲的输尿管、嵌顿结石部位；暴力操作 常见部位：壁间段、梗阻扭曲处 处理：确认导丝放入肾盂，留置双J管，一般2周自愈 4.输尿管穿孔 发生率：≤2％ 处理： （1）原则 — 充分引流集合系统： ★留置双J管 ★大的穿孔：双J管＋经皮肾造瘘 （2）抗感染 （3）更严重损伤，尿囊肿 — 需要腹腔镜或开放修补 输尿管穿孔的恢复时间： 一般认为，2周后可再次内镜手术 5. 输尿管套叠和撕脱 原因： 输尿管狭窄勉强进镜 装入结石的套石篮直径大于输尿管管径 暴力操作 输尿管痉挛 封堵器使用不当 好发部位：下1/3段 输尿管撕脱危险因素 中老年女性 剖腹产（2次以上） 反复多次ESWL无效的中上段结石（局部狭窄、炎症息肉） 既往URS史 输尿管直径过细 冒险进镜或退镜 输尿管撕脱－重在预防 退镜时的手感，密切观察管腔和粘膜情况 发现断裂，立即开放手术取镜＋修补，严防撕脱 发生抱镜： （1）改全麻＋充分肌松 （2）排出肾盂尿液，注入利多卡因＋地塞米松，数分钟后，轻柔摇动输尿管镜 （3）如不成功，术中谈话，中转开放 输尿管过细者，不要勉强通过器械，可留置支架管被动扩张输尿管2周以上，再试。 充分的麻醉和肌松是手术安全的保证。 …… …… 输尿管套叠和撕脱处理 （1）一旦发生，立即修补＋经皮肾造瘘。 无法一期修补，适当固定上下残端；保