日急性胰腺炎ppt课件.ppt

case report Jiangshan Wang 2014-9-4 病例特点 卢××,男性，88岁 病历号：1803802 主诉：突发胸闷、胸痛、恶心3小时 2014年8月24日 13：22分 就诊 现病史：3小时前无明显诱因突发胸闷、感胸骨后及剑突下持续钝痛，无肩背部放射痛，改变体位后疼痛无缓解。伴恶心，曾呕吐胃内容物一次。 既往史：高血压病史8年，血压最高190/110mmHg，平日控制可。有窦性心动过缓及下肢静脉血栓病史，具体不详 生命体征： P 61次/min，BP 198/70mmHg,SPO2 96% 如何考虑？下一步检查？ 心电图检查发现III导联及AVF导联ST段抬高0.1-0.2mV 心肌酶（-） WBC：10.78*10^9/L，NEUT% 78.6％， AMY 327U/L，LIP 3650U/L 腹部BUS：胆囊结石，胆总管宽约1.3cm，肝内三级胆管可见，腹腔未见明显积液 腹盆CT+胰腺薄扫 诊断-急性胰腺炎 与疾病相一致的腹痛 血清淀粉酶和/或脂肪酶升高3倍上限 典型的影像学特征？ 治疗：禁食水，抑酸，补液，胃肠减压，抑制胰酶分泌，头孢他啶+甲硝唑 心脏超声（8-27）：节段性室壁运动异常，左室下壁基部无运动 2013ACG急性胰腺炎治疗指南 2006 ACG: practice guidelines in acute pancreatitis 2013 ACG: Management of Acute pancreatitis 中华医学会消化病学分会：中国急性胰腺炎诊疗指南（2013，上海） ACG American College of Gastroenterology AP诊断 以下3条符合2条： 与疾病相一致的腹痛 血清淀粉酶和/或脂肪酶升高3倍上限 典型的影像学特征 胰腺增强CT和/或MRI应用于诊断不清或入院48-72h后临床未改善的患者 初始评估及危险分层 ACG 2006(93-Atlanta) MAP 无器官功能衰竭 无局部并发症 SAP 局部并发症 和/或 器官功能衰竭 ACG 2013 MAP 无器官功能衰竭 无局部并发症 MSAP 局部并发症 和/或 一过性器官功能衰竭（48H） SAP 持续性器官功能衰竭（48H） GIB500ml/d SBP≤90mmHg PaO2 ≤ 60% Cr≥2mg/dl 持续性器官功能衰竭由改良Marshall评分确定： 0 1 2 3 4 呼吸 PaO2/FiO2 400 301-400 201-300 101-200 101 循环 SBP/mmHg 90 90（补液可纠正） 90（补液不可纠正） 90（pH7.3） 90（pH7.2） 肾脏 Cr/mmol/L 134 134-169 170-310 311-439 439 ≥2分提示器官功能衰竭 严重程度预测 各种评分系统价值有限 缺乏实用或准确的试验室指标 CT及MRI早期也无法判断AP的严重程度 评估早期液体丢失、低血容量性休克及器官功能障碍的症状是重要的 与其依赖评分系统，医生应更关注使疾病严重化的内在危险因素(下表) 与初始风险评估严重度相关的临床指标 试验室检查 BUN7.14或BUN升高 HCT44%或HCT升高 Cr升高 影像学检查 胸腔积液 肺浸润 多处或广泛的胰腺外液体积聚 病人的特征 年龄55 BMI30kg/m2 精神状态改变 合并症 SIRS P90次/分 R20次/分或PaCO232mmHg T38℃或36℃ WBC12000/uL或4000/uL或不成熟细胞10% 最初一周内，死因多是由于器官功能的持续性、进展性进展导致。 SIRS 在起始24h内熬制对于AP进展为器官衰竭或死亡率有高敏感性，但低特异性 初始治疗 ACG 2006 支持治疗的关键是防止低氧血症和保证充分补液 ACG 2013（推荐） 早期强化静脉水化(250-500ml/h等渗晶体液)，除非合并心血管或肾脏疾病，最初的12-24h内获益最大（Ab） 首选乳酸林格液（Bb） 最初6h及24-48h内，应对所需液体量反复评估，补液的目标是降低病人血清BUN水平（Ac） ERCP的作用（推荐） AP合并急性胆管炎者应在入院24h内行ERCP(Ab) 多数无进行性胆管梗阻的胆源性胰腺炎者无需行ERCP(Ac) 无胆管炎或黄疸表现，高度怀疑胆总管结石的病人，应选择MRCP或EUS检查(Bc) 放置胰管内支架和术后直肠给药（NSAIDs）