2013肝功能障碍患者合理用药ppt课件.ppt

非典型病原体感染对临床带来的挑战目前中国医药市场形势简析医药咨询公司难点热点问题讨论1例多发伤患者护理的思考脑卒中后吞咽障碍的神经肌肉电刺激治疗内科学第十八章第一节急性胰腺炎 非典型病原体感染对临床带来的挑战目前中国医药市场形势简析医药咨询公司难点热点问题讨论1例多发伤患者护理的思考脑卒中后吞咽障碍的神经肌肉电刺激治疗内科学第十八章第一节急性胰腺炎 肝功能障碍患者的合理用药 抚州市第二人民医院内科 杨国锋 * * 药物 肝脏－肾脏与药物体内处置 肝脏代谢 （失活）（活化） 肾脏排泄 胆道排泄 肝功能障碍 药效增强 药效降低 肾功能障碍 药物蓄积 经肾及胆汁双通道排泄的药物，在肾功能障碍时，胆汁排泄可以代偿性增加 药物的代谢转化 I相反应 药物被转化为极性（亲水性）代谢产物，通过结合或暴露下列基团 ： -OH、 -SH、-NH2、 -COOH 代谢产物通常无活性 可能极化完全，利于从胆汁、尿液排出体外 II 相反应 进一步结合内源性化合物，形成具有更强水溶性的代谢物 结合物有葡萄糖醛酸、硫酸、醋酸、氨基酸 1相药酶—细胞色素P450(CYP450) ?CYP450对药物的代谢包括活化和灭活双相过程，外来物质可 能被转化为具细胞毒性、致突变性或致癌作用更强的物质 ?CYP450本身的活性可以被诱导或抑制。诱导或抑制酶活性 的物质包括药物和食物，或药物的代谢产物 ?影响P450活性的因素： ?食物、营养和环境 ?年龄、性别、内分泌 ?肝病，其他疾病 ?遗传因素 ?CYP450具有遗传多态性 2相药酶—结合反应酶 ?2相药酶的主要作用为结合反应 ?参与2相反应的酶主要有：谷胱甘肽S转移酶、葡萄糖醛酸 转移酶、环氧化物水解酶等 ?2相反应与1相药物代谢是一个连续的过程 ?2相结合的过程为1相代谢产物提供葡萄糖醛酸、甲基、乙 酰基、硫酸、谷胱甘肽和谷氨酰胺等基团 ?化学结合分高能力和低能力两组： 高能力：葡萄糖醛酸结合、乙酰化、甲基化，等 低能力：甘氨酸、谷氨酰胺、硫酸，等 * * 肝功能不全（hepatic insufficiency） 当肝脏受到某些致病因素的严重且广泛损害，引起明显的物质代谢障碍、解毒功能降低、胆汁的形成和排泄障碍及出血倾向等肝功能异常改变，称之。 肝性脑病 严重肝功能损害，不能消除血液中有毒的代谢产物或物质代谢平衡失调，引起中枢神经系统功能紊乱，又称为肝功能衰竭（hepatic failure）。 * * 肝脏疾病常见的原因 生物性因素 病毒、细菌、寄生虫等 化学性因素 工业毒物、抗生素、药物 慢性酒精中毒 遗传性因素 肝豆状核变性、原发性血色病等 免疫性因素 原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎等 营养性因素 饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等 * * 肝功能 障碍 病理生理 改变 药动学 改变 吸收 分布 代谢 排泄 药效学 改变 基础内容： 重点内容：肝功能障碍时的用药原则 Outline * * 一、肝功能障碍时的病理生理改变 门静脉高压：肝窦血流受阻→肝窦压 肝血流量下降 侧支循环的建立与扩大：门静脉～体静脉-广泛交通支 水、电解质代谢紊乱：肝性腹水、低钾与低钠 糖、蛋白质代谢障碍：低血糖、白蛋白及运载蛋白↓ 胆汁分泌和排泄障碍：血浆高胆红素 生物转化功能障碍：药物代谢、解毒功能及激素灭活 凝血功能障碍 * * 二、肝功能障碍对药代动力学的影响 肝血流量下降 侧支循环的建立 蛋白质合成减少 生物转化功能障碍胆汁排泄障碍 病理生理改变 药动学变化 吸收 分布 代谢 排泄 肝功能不全患者 * * —— 吸收 药物→胃肠道→血液 * * “门静脉-体静脉”侧枝循环的建立 口服药物→肠道吸收 → 门静脉→肝脏→代谢 50%－75% 体循环→→全身组织器官 肝硬化时 Fig 1a - normal anatomy FIG 1b - The architecture of intrahepatic shunt Fig 1c - The extrahepatic shunt * * 具有“肝首过消除效应”的药物 如：硝酸甘油、吗啡、普萘洛尔、维拉帕米、地尔硫卓、 “他汀”类(生物利用度＜20%) 、硝苯地平、尼群地平(＜30%) 、利多卡因等 药物效应变化→增强： 1 多数口服药物生物利用度增加 2 “肝首过效应（liver first pass effect) ”减小 药物经过体循环前的降解或失活，有报道显示口服生物利用度可增加至200% * * 低蛋白血症： 效