2016一季度病历ppt课件.pptx

第二篇 2016年一季度病历检查报告（归档、运行、危急值制度执行、病历专项点评）第一部分 归档病历 2016年1季度，对各住院科室1-3月归档病历抽查，共391份，结果汇总如下：（一）存在问题病历科室排名（抽查病历中，问题病历占比24.20%）科室存在问题病历数占比外科30.94%内二科30.65%妇科21.10%内一科20.54%儿科17.75%（二）具体病历详见纪要，病历存在问题项目对比：病历存在问题项目病历数占比入院记录6462.14%病程记录1312.62%模板拷贝复制病历记录1211.65%出院记录87.77%合理用药32.91%会诊制度32.91%（三）2016年一季度处罚病历汇总处罚不合理用药2例，乙级病历3例，具体分析如下第二部分 运行病历2016年1季度，对各住院科室1-3月归档病历抽查，共391份，结果汇总如下：2016年1季度，抽查病历书写时限完成率77.64%，各住院科室情况如下：科室病历书写及时性儿科55.36%外科70.75%内二科75.96%内一科86.14%妇产科100.00%第三部分危急值制度执行情况检查汇总主要存在问题： 1.临床医师填写化验单、检查单应填写住院号，否则给辅助科室登记危急值带来不便；2.危急值登记表需严格按照眉栏项目填写，个别科室登记内容混乱，如：科别栏登记成患者性别，住院号栏登记成患者年龄等；3.临床病记危急值处理记录应在接到辅助科室通知后6小时内完成，各科室病历均有遗漏记录、延时记录及危急值记录未与病程记录单独分开的情况（2016一季度抽查病历危急值记录完成率83.05%）。临床科室如对危急值范围有异议，可与辅助科室沟通协商重新修订。 4.轮科医师书写病历，上级医师应进行审阅、修改并签名，避免遗漏相关记录。第四部分病历专项点评一 危急疑难病历2016年3月16日，由质控办组织各科室质控员对医院1月、2月的危重疑难病历共13份进行检查,根据道滘医院住院病历质量评分标准进行评分。存在问题病历如下：住院号具体描述64064病情记录过于简单。65168最后诊断无准确记录时间。648791.病情记录简单不全面；2.建议24小时后应复查头颅CT;3.入院最后诊断与首页不符。653361.入院记录相关情况叙述不清，诊断依据不充分；2.入院诊断及抢救诊断不符；3.主治医师及主任医师查房内容相同；4.长期医嘱停病重时间与病情记录不符；5.出院病情记录与出院记录不符。二、 输血病历2016年4月14日，由质控办组织各科室质控员对医院2016年一季度的输血病历20份进行检查,根据道滘医院住院病历质量评分标准进行评分。存在问题病历如下：住院号病历存在问题654261.入院记录与首次病程记录体格检查肝脾触诊前后矛盾；2.输血记录未与病程记录分开，未描述输血前后患者情况；3.缺输血安全护理单。65422Hb 91g/L，病程记录对输血指征描述欠详细。65562出院诊断不完整，缺贫血诊断。65724缺输血记录。61783输血后有复查血常规，但病程记录未描述输血后跟踪疗效。65065输血后有复查血常规，但病程记录未描述输血后跟踪疗效；最后诊断缺贫血相关诊断。（一）总结：临床病历应做好输血病历相应的记录和处理，重点是安全用血。1.输血指征：输全血和输红细胞指征不一样，非手术输血指征与手术输血指征也不一样；临床科室掌握各类成分输血指征，科学合理用血，不得浪费和滥用血液。如有输血情况，则应在病程记录中注明病情，分析原因。2.输血记录应与病程记录分开。3.输血同意书需及时签署。4.输血疗效追踪应有病程记录分析。5.出现输血不良反应，主管医师应及时按流程处理并报告检验科；检验科负责人跟踪分析。