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《术后感染诊断与处理》课件
膝关节置换术后
感染诊断以及治疗
分 类
早期感染:手术后1个月内
晚期感染:手术后超过1个月,2/3的膝关节置换病人在3个月或之后出现感染症状。
(Peersman 2001)
早期感染
病因:一般由血肿引起。
症状:体温较高,关节周围红,肿,热, 痛,并伴有脓液渗出。
处理:去除感染血肿
关节周围抗生素冲洗
全身大剂量抗生素治疗
晚期感染
症状:
手术关节疼痛逐渐加重,负重后更加明显
关节肿胀,僵硬
脓性分泌物
体温略有升高或正常
急性血运性感染
发病率少
一般在手术后数年才发病,特别是头2年
通过血运传播
一般有明确的感染源(如皮肤疖子,牙龈感染,腿部伤口等)
如果发现和治疗及时,预后与早期感染治疗效果一样
膝关节感染的发病率
目前,初次膝关节置换引起深部感染的发病率为0.3%--0.5%。
G.Peersman et al. 在1993-1999年共完成6489例膝关节置换手术,其中116个膝关节感染。共有113感染病例得到随访,其中:
100个膝关节为初次置换,13例为翻修
97例为深部感染,16例为表面伤口感染
初次置换深部感染率为0.39%
危险因素
膝关节二次手术(包括翻修手术)
OPERATION INFECTIONS PERCENT
first operation 0.4 %
second (revision) operation 1.0 %
危险因素(续)
铰链式假体的应用
特别是在金属/金属假体更加容易引起深部感染,但不包括单髁置换。
类风湿性关节炎
类风湿性关节炎全膝置换的感染率为一般骨关节炎全膝置换的2-3倍
危险因素(续)
糖尿病
糖尿病患者膝关节置换术后引起感染的发病率增加3倍
皮肤病
如果病人有牛皮癣等皮肤病,其全膝置换后的感染发病率会增加17%
手术时间
全膝置换手术时间超过2.5小时,会增加感染的机会
危险因素(续)
肥胖病人
免疫抑制治疗
吸烟
手术的操作
甲状腺机能低下
低血钾
肠憩室
营养不良
(MG Wilson et al. 1990)
感染病菌
革兰氏阳性菌 革兰氏阴性菌
金黄色葡萄球菌 假单胞杆菌
表皮葡萄球菌
MRSA
B型链球菌
诊 断
血液检查
ESR(血沉):升高
CRP(C反应蛋白):升高
WBC(白细胞计数):很少升高
放射学检查(包括X光片,骨扫描等)
骨膜增生和软骨下骨吸收强烈提示有膝关节感染
一般情况下,感染从骨水泥表面开始
关节穿刺,细菌培养
术中组织显微镜下检查
术中组织细菌培养
分子诊断法
以下症状不是深部感染
手术伤口红,但没有肿胀或疼痛
手术伤口略有肿胀并且颜色变蓝
手术伤口小范围颜色变黑
伤口缝线周围有干净液体流出,或者该液体细菌培养阳性提示伤口有细菌生长
细菌培养假阴性的原因
细菌生长缓慢:20%的感染病例不能检出细菌生长
细菌学检查不完善:某些厌氧菌需要特殊检测
长期抗生素的应用
培养标本不充足:一般至少需要7份标本作细菌培养
治疗方案
抗生素抑制治疗
仅适用于不能耐受任何手术的病人
手术清创并保留假体
适用于能耐受相对较轻微手术的病人,或者手术医师认为感染处于急性期状态,但成功几率较少。
(Russell E. Windsor)
Two-stage 假体置换
第一步
取出所有假体
彻底清创,包括所有坏死组织
取出所有骨水泥
放入抗生素骨水泥模块于膝关节间隙中
关闭伤口
Two-stage 假体置换(续)
六周的抗生素治疗,而且每天的血清杀菌滴度(SBT)至少要达到1:8,必要时调整抗生素药物或者应用联合抗生素。
Two-stage 假体置换(续)
第二步
植入新的关节假体,并且使用抗生素骨水泥。
术后抗生素治疗一般连续应用4天。
(Russell E. Windsor)
(Furnes 2002)
One-stage 假体置换
1 确定感染病菌:可以通过关节液穿刺,窦道等组织培养。
2 根据病原菌敏感度选择抗生素。
3 取出所有假体和内置物(包括螺钉,钢丝等)
4 清除坏死组织,包括软组织,骨,骨水泥,范围包括骨面,骨髓腔,甚至皮质骨等。
One-stage 假体置换(续)
5 冲洗:一般采用脉冲式方法,髓腔可以用冲洗刷进行清洗。
6 安装新的假体并应用抗生素骨水泥。
7 术后抗生素治疗,时间一般要1-2年,甚至终生服用小剂量抗生素。
(Klaus St
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