《血压管理若干新理念特殊临床状况及诊疗对策》课件.ppt

特殊临床状况之五：难治性高血压 定义：在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标 约占高血压患者的15%~20% RH临床特点 RH是一种导致心脑血管疾病进展的高血压现象，明确的诊断和有效的治疗至关重要 需要仔细甄别病因，其中药物治疗剂量不足及不合理、用药时间不合适以及生活方式不良、治疗依从性差等均是重要的原因，继发性高血压也会导致血压难以控制。 ABPM及家庭自测血压对于明确RH至关重要 严格的生活方式干预可改善血压，而合理、最佳、可耐受剂量的多种药物联合治疗（包括利尿剂）是控制血压的关键，其中，利尿剂、螺内酯、α-β受体阻滞剂及中枢神经拮抗剂的应用不容忽视 介入性肾动脉交感神经射频消融术可能是一种有效治疗方法，但现在还处于研究阶段，需要严格选择适应证，按操作规程慎重、有序开展 难治性高血压原因的筛查 判断是否为假性难治性高血压 寻找影响高血压的病因和并存的疾病因素： 如患者顺从性差 降压药物选择使用不当(剂量偏低、联合用药不够合理)，以及仍在应用拈抗降压的药物(如口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等) 未改变不良生活方式或改变失败(体重增加或肥胖、吸烟、重度饮酒) 容量负荷过重(利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全) 慢性疼痛和长期焦虑等 排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查 此类患者最好转高血压专科治疗 多与患者沟通，提高长期用药的依从性，并严格限制钠盐摄入 选用适当的联合方案 先采用3种药的方案例如:ACEI或ARB﹢CCB﹢噻嗪类利尿剂，或由扩血管药、减慢心率药和利尿剂组成的三药联合方案，在三联的治疗方案中，药物剂量应为常规剂量或双倍的可耐受剂量 能够针对血压升高的多种机制，体现平衡的高效降压的特点，往往可以奏效 效果仍不理想者可再加用一种降压药如螺内酯、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定） 调整联合用药方案：在上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案 处理原则 特殊临床状况之六：高血压急症和亚急症 高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现 高血压急症包括高血压脑病、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征(不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主动脉夹层动脉瘤、子痫等 应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比，一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值 高血压亚急症（hypertensive urgencies）是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等 血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准 区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害 急诊处理：一般情况下，初始阶段(数分钟到1h内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25％。在随后的2-6h内将血压降至较安全水平，一般为160／100mmHg左右 如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后24—48h逐步降低血压达到正常水平 降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体的方案 对高血压亚急症患者，可在24-48小时将血压缓慢降至160／100mmHg 处理原则 特殊临床状况之七：围手术期高血压的处理 围手术期高血压是指外科手术住院期间(包括手术前、手术中和手术后,一般3-4天）伴发的急性血压增高（收缩压、舒张压或平均动脉压超过基线20%以上） 在围手术期的过程中出现短时间血压增高,并超过180/110 mmHg时称为围手术高血压危象，其发生率为4 -35% 降压目标取决于手术前患者血压情况，一般应降至基线的10%；易出血或严重心衰可以更低 轻中度原发性高血压且不伴代谢紊乱或心血管系统异常时，不需延期手术。3级高血压（≥180/110 mmHg）应权衡延期手术的利弊再做决定 在手术前应继续降压治疗，术前数日宜换用长效降压药物并在手术当天早晨继续服药 术前BB的应用可以有效减少血压波动、心肌缺血以及术后房颤发生，还可降低非心脏手术的死亡率。反之，停用BB和可乐宁可以引起血压和心率的反跳 特殊临床状况之八：阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压（OSAHS) （OSAHS)与高血压常合并存在，是继发性高血压的重要原因 与OSAHS相关联的高血压是一个不可忽视的高血压高发人群，是冠心病、心律失常、脑卒中等多种疾病的独立危险因素，可造成多系统器官功能损害 高血压特点