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C R R T 进 展 及 其 临 床 应 用 首都医科大学附属北京友谊医院肾内科 王 质 刚 2002年5月15日于北京 ;连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），又称 连续性血液净化（ continuous blood purifecation，CBP）。 ; CRRT名称中英文对照;一、连续性肾脏替代疗法与间歇性透析的比较 在IHD的基础上发展了CRRT；CRRT显示出比IHD明显的优越性，CRRT被广泛地应用在治疗ARF和MODS 原 理 连续治疗 间断治疗 弥散 C-AV/VV.HD IHD 对流 C-AV/VV.HF 间断血液滤过 SUF 间断超滤 弥散＋对流 C-AV/VV.HDF 间断血液透析滤过 bmnm; 连续和间断治疗的对比;? IHD治疗中溶质和水分迅速变化，导致血浆渗透压骤然下降， 加重或诱发急性肺水肿和左心衰竭。 ?原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症患者不能耐受IHD， 甚至加重病情，但可以进行CRRT。 ?在CRRT治疗中，由于应用未加温的置换液或透析液常使患者体 温下降，有利于提高末梢血管阻力，稳定血压。 ?低体温可减少细胞因子的产生，减弱全身炎症反应，有益于防止 发生MODS. ?行CVVH比CAVH更有利于保护心功能。 ;2. CRRT 溶质清除率高 ?IHD治疗的患者血浆尿素氮峰值波动较大，而CRRT 尿 素氮平稳，长时间缓慢CRRT能更好的控制氮质水平。 ?研究显示，每周7次IHD才能达到超滤率1L/hr的CRRT相 同溶质清除率。 ?若超滤率2L/hr的CRRT，则尿素清除率大约相当于每周 每天IHD 6～8小时通常达到的KT/V。 ?CRRT主要通过对流、弥散和吸附清除溶质，对中分子 量物质清除高于弥散效果。 ?用血浆 ?2-MG水平评价透析充分性，使用高通量膜进行 CRRT，?2-MG下降率可达40～60%，而低通量膜IHD 几乎不能 清除?2-MG。 ;3. CRRT加快急性衰竭的恢复 ? IHD常导致低血压，加重肾损伤，延迟肾功能恢复， 而CRRT治疗很少引起低血压。 ? Manns等研究指出，危重ARF， IHD治疗CCr下降 25％，CRRT仅下 降 7 ％；尿量前者下降50％,后者 10％；FNa 前者下降46％，后者 12％。 ?肾功能下降的原因主要是IHD中MAP下降，导致肾 脏低灌注，加 重肾脏缺血性损伤，延迟急性肾衰。 ? Linas指出，由于生物不相容性导致的中性粒细胞活 化并浸润到肾 实质中，对缺血的肾脏有明显的负面 影响，使GFR下降。 ?有作者用纤维素膜对可逆性鼠ARF模型进行透析， 肾功能恢复明显慢于PAN膜透析，使死亡率增加。 ; 4. CRRT有较好的生物相容性 ? CRRT用聚合膜，生物相容性好，IHD膜生物相容 性不好，膜激活补体，产生C3a、C5a、膜攻击物、 氧自由基、PAF和花生四烯酸代谢产物以及炎症介 质，不但加重缺血损伤的肾脏，对机体产生多方面 的影响，甚至促进全身炎症（inflammation）反应， 引发导致MODS。 ?通过高流量膜行CRRT可以清除更多的TNF、IL-1、 胃抑制多肽、PAF和几种补体成分，而铜仿膜刺 激单核细胞释放的细胞因子和活化的补体对肾脏有 害。 ; 5. CRRT 清除炎症介质 ?研究证实，CRRT能排除某些炎症介质，还能起到免疫调 节作用。作者发现HF可以从SIRS患者中排除IL-1?、IL-8, C3a 碎片 和C5a碎片，但是不能排除IL-6和TNF?。 ?在SIRS患者超滤液中含有混合性介质，它刺激PBMC和单 个核细胞产生TNF?，还可促进淋巴细胞分泌IL-2和IL-6。 近来的资料表明,花生四烯酸衍生物可能出现在超滤液中。 ? 临床研究发现，用纤维素膜透析炎症介质明显活化，使败 血症患