病史采集培训ppt课件.ppt

病史采集传染科 饶日春;病史采集即问诊，是医师通过对患者或知情人员（如家属或同事）的系统询问而获取病史资料的过程，是医师诊治疾病的第一步。;完整和准确的病史资料对疾病的诊断和处理有极其重要的意义: 提示医师体格检查的查体重点及为进一步进行实验室检查和辅助检查提供线索 临床工作中有一部分疾病仅通过病史采集即可基本确立诊断。;病史采集若不注意问诊的技巧和方法，很可能得不到临床诊断和处理的详细而准确的病史资料，成为临床工作中误诊和漏诊的重要原因。; 一、抓住重点，条理分明病史采集一般从主诉开始，要以主诉症状为重点。先由简单问题开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序地询问，把主诉症状问深问透，然后再针对与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状进行询问。;例如，一主诉腹痛的病人，应以腹痛为问诊重点，首先询问病人腹痛的部位和发生时间，继而深入询问腹痛的性质，是否放射，什么情况下腹痛加重，什么情况下腹痛会减轻等，即把腹痛症状问深问透 。;然后再询问腹痛伴随症状，以利鉴别诊断，如腹痛伴发热、黄疸多提示胆囊炎或病毒性肝炎；腹痛伴恶心、呕吐和腹泻多提示急性胃肠炎；腹痛伴尿频、尿急和尿痛可能为泌尿系感染；腹痛伴休克多数考虑外科急腹症等。; 二、围绕病情，询问诊治经过在病史采集过程中，病人所谈内容一定要紧密围绕病情，还应包括该病的诊疗经过，如是否到医院看过、做过哪些检查、治疗情况和疗效如何，以及与该病有关的其他病史，如既往病史、个人史、月经史、婚姻生育史和家族史等。; 三、不能忽略现病史五项饮食、大便、小便、睡眠和体重变化，不要遗漏，以了解病人的整体情况。; 四、语言通俗易懂要用通俗易懂的语言询问，避免使用不易懂的医学术语生硬地询问，如问病人是否鼻子出血，不要用有无“鼻衄”，问病人是否总想大便和总有拉不完的感觉，不要用医学术语是否有“里急后重”等，以免发生理解错误，以致结果可能会带来一个不准确的病史资料，引起诊断的错误。; 五、避免暗示和逼问为了保证病史资料的准确可靠性，一定要避免暗示性的问诊和逼问。;暗示性问诊是一种能为病人提供带倾向性特定答案的问诊方式，如“你的上腹痛可能在进食后减轻吗？”，“你的上腹痛能在进食油腻后加重吗？”等，若病人为满足医师的想法而随声附和，可能会带来错误的答案。;正确的问诊是“你的上腹痛在什么情况下会减轻或加重呢？”。另外，当问诊过程中病人回答的问题与医师的想法有差距时，更不能进行逼问，以逼迫病人同意医师的想法，这样势必严重影响结果的可靠性，正确的方法应该是耐心地启发引导病人，使其思考、回忆，从而得到满意而可靠的回答。; 六、问诊态度和蔼可亲礼节性交谈，自我介绍，取得信任。对病人必须有高度的同情心和责任感，态度要和蔼可亲，耐心体贴，绝对禁忌审问式地询问病史。;临床上常常由于各种不安心情，医师开始采集病史时病人往往不能很顺畅有序地说出自己的病情，因此医师在问诊开始时就应主动创造一种体贴入微及宽松和谐的环境氛围，使病人感到医师的亲切和可信，有信心与医师合作，这对顺利完成病史采集是极其重要的。; 一、发热概念：致热原直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热过少，导致体温升高超过正常范围。原因：感染性与非感染性。过程：体温上升期、高热期、体温下降期。; 热型稽留热：39~40℃以上数天或数周，24小时内波动＜1℃。弛张热：超过正常，高峰超过39℃，24小时波动＞2℃。间歇热：骤升至高峰，持续数小时骤降至正常，1至数天后反复交替。;波状热：渐升至≥39℃，数天后渐降至正常，数天后再反复。回归热：剧升至≥39℃，持续数天骤降至正常，各持续数天后规律交替1次。不规则热。 ; 伴随症状：寒战：大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钩体病、药物热、急性溶血或输血反应。结膜充血：麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩体病。单纯疱疹：多见于急性发热性疾病，大叶性肺炎、流脑、间日疟、流感。;淋巴结肿大：传单、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、转移癌等。;肝脾肿大：传单、病毒性肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤及黑热病、急性血吸虫病等。皮肤粘膜出血：重症感及某些急性传染病，血液病如白血病、恶组等。;关节肿痛：败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等。皮疹：麻疹、水痘、风湿热、结缔组织病、药物热等。昏迷：先发热后昏迷见于流脑、斑疹伤寒、流脑、中毒性痢疾、中暑等