高级中医养生现代生活方式计划档案v11.doc

知识健康美丽财富爱心 高级中医养生现代生活方式计划档案 编号： 姓名： 日期：  尊敬的女士（先生）： 欢迎您在 进行健康、养生保养，本部将以健康美的整体性、独特性、科学性、综合性、个体性的保健、养生、美容理念为您改善亚健康的体质,提高生活质量及延缓自然衰老. 不治已病治未病 客户姓名: 性别: 身高: 体重: 血型: 出生年月: 婚姻情况: 生育情况: 身份证: 工作性质: 联系方式: 邮寄地址: 邮编: 愿意接受售后回访时间: 早 时至 时、 中 时至 时、 晚 时至 时 自 我 测 试 请在 □ 处打 √ 面部状况： 额头: □经常出油、长痘 □正常 □经常起皮、干燥 □冷热天气发红 □易过敏 □长斑 下巴: □经常出油、长痘 □正常 □经常起皮、干燥 □冷热天气发红 □易过敏 □长斑 面颊: □经常出油、长痘 □正常 □经常起皮、干燥 □冷热天气发红 □易过敏 □长斑 鼻周: □经常出油、长痘 □正常 □经常起皮、干燥 □冷热天气发红 □易过敏 □长斑 头发: □经常出油、长痘 □正常 □经常起皮、干燥 □冷热天气发红 □易过敏 □长斑 饮食结构: □是否喜欢吃水果 □是否喜欢吃蔬菜 □是否喜欢吃刺激食品 □是否喜欢吃油炸食品 □是否喜欢吃高热量食品 □是否喜欢吃面食 □是否喜欢吃糖类 □是否喜欢吃海鲜 对哪些食物会过敏: 有无特别事项: 睡眠时间: □20-6 □21-7 □22-7 □24-8 □1-9 □2-10 □3-10 □其它时间 身体状况: □心脏病 □高血压 □糖尿病 □肠胃病 □是否怀孕 □风湿病 □妇科病 □子宫卵巢疾病 □月经周期是否正常 □结扎 □是否容易疲劳 □关节炎 □尿毒 □痛风 □肿瘤 □其它 免疫信号: □晕 □眩 □痔 □痰 □酸 □痛 □过敏 □僵 □喘 □肿 □胀 □悸 □抽筋 □烦燥 □健忘 情绪状况: □压力 □紧张 □兴奋 □激动 □低落 □失眠 □安定 □不稳定 运动习惯: □散步 □爬山 □游泳 □球类 □家务 □跳舞 □气功 □禅坐 □慢跑 □太极 □其它 生活习惯: □是否生活不规律，经常熬夜 □是否饮食不规律，经常宵夜、不吃早餐□是否缺乏户外活动 □是否经常在空调环境或电脑前工作（电视、日光灯等）□是否有表情动作和习惯性表情动作 □是否抽烟( 　根/天) □是否饮酒( ) □是否饮咖啡(　　杯/天) 代谢情况: □便秘 □溏泄 □五更泄 □餐后泄 □正常(早晨) □不出汗 □出冷汗 □运动后出汗 性格:□外向 □乐观 □内向 □敏感 嗜好: □冰凉生冷 □茶 □西瓜 □炸 □卤 □熏 □咸蛋 □虾 □蟹 □鱼 □肉 □水果蔬菜 家庭环境: □舒适 □难与家人相处 □不愉快的事较多 □噪音 □污染 空气□差□良好 家庭常住成员: □公公 □婆婆 □外公 □外婆 □家人 □儿子 □女儿 □单身 综合情况检测脸、手、舌 皮肤测试情况 额头 下巴 面颊左 面颊右 鼻周 综合分析 舌根 舌边 舌中 舌尖 综合分析 综　合　情　况　检　测 部位 颜色 位置 毛孔 位置 红疹 位置 肺 红、紫、黑、青、白 心 红、紫、黑、青、白 胆 红、紫、黑、青、白 胃 红、紫、黑、青、白