《癌痛门诊治疗》课件.ppt

疼痛管理 浙江大学医学院附属第二医院麻醉科 裘卫东 患者，男，50岁，因“ 双下肢、骶尾部疼痛9年，加重1月余 ”于2015-02-24入院 患者9年前无明显诱因出现骶尾部、双足部疼痛伴麻木，以左足为重，8年前疼痛逐渐加重，就诊于上海长征医院，诊断为“脊索瘤”行“脊索瘤切除术”，6年前、5年前分别两次于长征医院行“脊索瘤切除术”，4年前于上海十院再次行“脊索瘤切除术”，3年前在长征医院行射频消融术。 1年余前患者双下肢疼痛加重，疼痛性质为持续性酸胀痛，疼痛评分6分， 羟考酮缓释片 800mg po Q12h 加巴喷丁 0.6g po tid 怡诺思(文拉法辛） 75mg po qd 疼痛控制不佳。排除手术禁忌症后于2013-12-09在我院局麻下于L1/2间隙行鞘内药物输注系统植入术（美敦力全植入式泵 总量40ml）。 术后给予持续鞘内药物输注（吗啡注射液400mg/40ml） 鞘内吗啡 5mg/24h day1 12.8mg/24h day8 出院时 羟考酮缓释片 160mg po Q12h 加巴喷丁 0.6g po tid 怡诺思（文拉法辛） 75mg po qd 术后患者疼痛明显改善，NRS2-3分。 近1月来患者骶尾部、双下肢疼痛加重，伴右侧腰背部疼痛，疼痛性质为刀割样、烧灼样、酸胀样疼痛，每日爆发痛2次，持续1-3h，NRS10分。 鞘内吗啡 20mg/24h 羟考酮缓释片 1000mg po Q8h 加巴喷丁 0.6g po tid 怡诺思（文拉法辛） 75mg po qd 塞来昔布 200mg po bid 消炎痛（吲哚美辛） 0.1g 塞肛 qd 查体：生命体征平稳，神志清，精神差，慢性病容，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈静脉无怒张，呼吸音清，未闻及啰音，心界不大，律齐，无杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛。 辅助检查 放射检查(胸部)检查提示：心肺膈未见明显异常X线征象 腹部B超检查提示：1、胆囊息肉样病变；2、肝脏、脾脏、胰腺未见明显异常。 B超(心脏)检查提示：床边心超未见明显异常 腰椎增强CT：腰骶椎脊索瘤术后复查：胸12椎体右侧及右侧附件、腰3-骶尾椎体及两侧附件及两侧髂骨骨质破坏，内及周围见软组织肿块影，以右侧为著。增强后病灶轻度强化。病灶与邻近腰大肌、竖脊肌分界不清，累及椎管。盆腔内见多发肿大淋巴结影。 影像诊断:腰骶区脊索瘤术后改变，胸12椎体及附件、腰3-骶尾及两侧髂骨区肿块，考虑肿瘤术后复发、转移；盆腔多发淋巴结肿大。 讨论： 患者新发爆发痛的原因？ 吗啡耐受？或 痛觉过敏？或 新发肿瘤侵犯？ 患者疼痛如何缓解，有无其他方法？ 多学科会诊： 请呼吸内科会诊，会诊意见如下：现患者D-二具体20000ug/L。肺栓塞可能性评分25分，为中危患者，建议进一步行CTPA排除，肺栓塞，行双下肢深静脉B超检查，可予以速碧林 0.4ml 皮下注射预防静脉栓塞。 请放疗科会诊，会诊意见：针对胸12椎体及附件可行姑息止痛放疗，并告知患者可能得益及副作用。 请骨科肿瘤组会诊，会诊意见：患者脊索瘤术后广泛转移，无手术指证，对症支持治疗。 请烧伤科会诊，会诊意见：臀部压疮，碘酒外涂治疗，对症治疗。 长期鞘内吗啡治疗的药物相关副作用 20 鞘内吗啡治疗的副作用是剂量依赖性和阿片受体介导的； 常见的有恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留、便秘、性功能障碍和水肿； 不常见的包括呼吸抑制，和痛觉过敏。 21 鞘内吗啡注射引起的痛觉过敏在人类和动物中已经有相关研究 Hyperalgesia induced by intrathecal morphine administration has been studied in animals (1-2) and humans (3). 1.高剂量的脊髓内使用吗啡产生的非阿片类受体介导过敏：具有临床症状。 2. 长期使