2014直肠癌nccn指南第三版ppt课件.ppt

直肠癌综合治疗NCCN2014 v3;美国结直肠癌的发病率占第四位，死亡率占第二位 2013年直肠癌新发病例4万人;危险因素;Lynch综合征;所有的大肠癌和子宫内膜癌患者 初诊年龄小于70岁及满足贝塞斯达标准的结直肠癌患者;Vitamin D与结直肠癌 一项包含515例Ⅳ期结直肠癌的研究表明，82％的患者存在维生素D不足（30ng/ml），50％的患者则是维生素D缺乏（20ng/ml） 尚未有一项研究证实补充维生素D能改善患者的预后;其他风险因素;结直肠癌TNM分期;原发肿瘤（T）;区域淋巴结（N）;远处转移（M）;AJCC分期;直肠癌：硬性直肠镜下距离肛缘12cm以内的癌性病变 直肠癌比结肠癌盆腔局部复发风险高很多(结肠癌局部复发率很低)，而盆腔局部复发往往预后不良 直肠癌局部复发率高原因：与周围脏器间隙小、无浆膜包裹、手术时无法获得较宽的手术切缘 Kapiteijn发现：肿瘤下缘距离肛缘10.1cm以上的患者局部复发率很低，该组患者接受放疗+手术后的局部复发率与接受单纯手术的无显著差异; 直肠恶性息肉 直肠恶性息肉指息肉中有癌细胞浸润穿透粘膜肌层到达粘膜下层（pT1），不包括pTis ;直肠癌初步评估;临床评估及分期;T1-2N0M0直肠癌（REC-3）;经肛门手术：经肛门局部切除和经肛门显微手术（TEM） ;高危因素：分化差、切缘阳性、脉管浸润、sm3. 如果经肛术后有上述高危因素应该经腹手术，若患者未接受再次手术，应该接受三明治式的治疗 T2患者若行经肛手术，局部复发率达11%-45% 术后证实pT1-2N0M0无需治疗 术后证实pT3N0M0，且为上段直肠癌，切缘阴性、无预后不良组织学特征，可不行术后放疗，只行术后辅助化疗。;T3,T4,N+（II/III期）直肠癌REC-4;II/III期（T3，T4，N+）直肠癌:推荐术前同步放化疗+术后辅助化疗 对于cT3N0M0 ：一项多中心回顾研究分析188例术前经EUS和MRI证实为cT3N0的患者，术前放化疗后手术后有22%患者有淋巴结阳性。提示很多患者术前分期过低，能从放化疗中获益，因此cT3N0M0推荐术前放化疗;放疗细节： 1、放射野：包括肿瘤、瘤床、2-5cm安全边缘、骶前淋巴结、髂内淋巴结 累及前壁的T4应包含髂外淋巴结 侵犯远端肛管的：包含腹股沟淋巴结 腹会阴联合切除术后患者应包括会阴切口 2、放疗剂量:45-50Gy/25-28f，3-4个照射野 对于可切除肿瘤，照射45Gy后应考虑瘤床和两端2cm范围内予追加剂量，术前放疗追加5.4Gy/3f，术后放疗追加5.4-9Gy/3-5f 小肠剂量控制在45Gy以内;放疗副反应处理;短程放疗25Gy/5f 短程放疗+手术vs单纯手术：局控率增加，但胃肠道并发症、第二原发恶性肿瘤等增加，但OS无差异。 长期随访结果有OS提高 短程放疗vs长程放疗：局部复发率、OS、毒性、远处转移率、R0切除率无差异;术前放疗 vs 术后放疗 CAO/ARO/AIO-94试验：比较术前和术后同步放化疗治疗II/III期直肠癌，术前放化疗显著降低局部复发（6%vs13%），减少相关毒副反应（27%vs49%），总生存相似 长期随访：10年局部复发率为7.1%vs10.1%。10年总生存为59.6%vs59.9%。 原因：含氧量、小肠照射、吻合结肠未受照射 过度治疗（准确的分期使其减少）;和放疗同步的化疗 推荐：5-Fu输注、希罗达、5-Fu推注/LV 术前5-Fu/LV同期放化疗vs放疗治疗T3/4M0直肠癌，同步放化疗具有较高pCR（11.4%vs3.6%），较低局部复发率（8.1%vs16.5%），较多毒副反应（14.6%vs2.7%），保肛率和总生存无差异 有研究表明同期放化疗：显著缩小肿瘤、降低pTN分期、减少脉管和神经浸润，但不能改善总生存、保肛率，迟发型毒性无差异;5-Fu输注、希罗达优于5-Fu推注/LV 一项III期临床研究提示直肠癌根治术后同期放化疗时5-Fu输注与5-Fu推注/LV的总生存和无复发生存无差异，但推注有更大血液学毒性 但早期研究提示5-Fu输注可显著提高总生存率，但该试验患者大多数为淋巴结阳性 一项III期随机临床实验对401例II/III期直肠癌患者比较5-Fu或希罗达为基础的同步放化疗，术前或术后进行。结果希罗达5年OS非劣效于5-Fu（75.7%vs66.6%），具有交界性生存优势，且显示显著3年DFS优势（75.2%vs66.6%）;新辅助同步放化疗时不推荐加入奥沙利铂 STAR-01：5-