居民健康档案在慢病防治管理(下)ppt-居民健康档案在慢.ppt

健康档案信息在社区慢病防治管理中的应用 青岛市疾病预防控制中心慢病科 糖尿病防治 肿瘤防治 营养干预 眼病防治 一、定义、分类和诊断标准 1、定义 糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）其生物效应降低（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢性疾病。 2、糖尿病分类 1型糖尿病（胰岛β细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏） 2型糖尿病 其他特殊类型 妊娠糖尿病（GDM） 3、诊断标准 青岛市糖尿病患病率 2002年全国营养调查结果： 青岛市20岁以上成年人糖尿病患病率7.2%，估计糖尿病病人约25万人 糖尿病知晓率17.2% 全国糖尿病的患病率6.37%,估计糖尿病患者2000万 健康档案作为社区糖尿病高危 人群筛查基础的理论依据 糖尿病早期大多无特异症状，临床存在大量隐性糖尿病患者(undiagnosed diabetes). 国外隐性糖尿病占患者总数的40-50%，我国1994年这一比例高达70.3% 因此，如能在这一临床前期进行筛查，上述这些患者可获得早期发现和诊断 健康档案作为社区糖尿病高危 人群筛查基础的理论依据 近年来，世界卫生组织和美国糖尿病协会等机构越来越强调糖尿病人群筛查的重要性，且不主张采用以全人群为基础的筛查策略，而建议采用选择性的高危人群策略，并确定将问卷-调查表问卷法（健康档案是采用问卷-调查表问卷法所得）作为糖尿病人群筛查有效方法之一。 健康档案作为社区糖尿病高危 人群筛查基础的理论依据 1997年，Ruige等采用新设计的调查表对2364名50-74岁对象筛查的灵敏度和特异度分别为72%和56%，结果表明，在得知当地居民危险因素的情况下，采用危险因素调查表初筛法筛查早期糖尿病患者，对目标人群中的三分之一的人进行血糖试验，即可发现该人群中75%的早期糖尿病病人。 健康档案作为社区糖尿病高危 人群筛查基础的理论依据 由此可以看出： 在清楚得知当地居民危险因素组合的基础上，有效地利用问卷--调查表筛查法可有效而经济的进行高危人群的筛查和管理。 高危人群 年龄≥45岁 体重≥正常体重的115％或体重指数(BMI)≥25kg/ m2者 有糖尿病家族史者 IGT（糖耐量受损）或IFG（空腹血糖受损） 高密度脂蛋白胆固醇降低 和/或 高甘油三酯血症者 高血压 和/或 心脑血管病变者 年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有巨大儿分娩史（出生体重≥４kg）者；有不能解释的滞产者 有多囊卵巢综合征的妇女 常年不参加体力活动者 使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等 二、干预措施 1、社区全人群干预 社区全人群干预指积极做好社区宣传教育和健康促进，广为传播健康的生活方式。 各社区卫生服务中心、站应利用各种渠道（如健康教育画廊、专栏、版报、广播等）在社区全体人群中广泛宣传糖尿病防治知识，提高广大社区人群自我保健意识，倡导健康生活方式，即合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡，旨在预防和控制糖尿病的各种危险因素。 各社区卫生服务中心、站应积极参与世界糖尿病宣传日活动，结合宣传主题组织开展形式多样、内容丰富的活动，引导社会对糖尿病防治的关注。 2、高危人群干预 ⑴高危人群的来源与登记 社区卫生中心、站按照糖尿病高危人群界定标准对建立健康档案的人群开展高危人群筛选，对筛选出的糖尿病高危人群进行登记造册。 ⑵高危人群管理 社区医生应对辖区内高危人群进行健康教育，重点内容为糖尿病危险因素的控制。 加强对高危人群的筛查工作，建议高危人群每年进行2-3次空腹和餐后血糖监测。 3、治疗原则和双向转诊 ⑴治疗原则 ①终身性。 应当对患者进行终身治疗，并随病程进展不断调整治疗方案。 ②个体化。 治疗方案的制订应考虑患者的临床情况、个人要求、心理及家庭等因素，制订个体化治疗方案，防止和减低并发症的发生，提高患者的生活质量。 ③综合性。 治疗措施应包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理和药物治疗等的综合治疗。 ⑵双向转诊 为确保患者的安全和有效治疗，发挥社区医疗机构和二、三级医疗机构的优势和协同作用，患者的治疗应当实施双向转诊。 二、三级临床医疗机构负责新发现的患者的临床治疗方案的确定和一组患者（血糖控制不佳组）的临床治疗方案的调整；社区卫生服务中心、站负责患者的维持治疗和常规复查。 社区卫生服务中心、站应主动与上级医院协调建立患者转诊制度，及时将新发现的、血糖控制不佳的和病情恶化的患者转诊至上级医疗机构，待患者治疗方案确定并病情稳定后再转回本院进行管