内科学冠心病课ppt课件.ppt

B、禁忌证 1.有出血性脑卒中史，1年内发生过缺血性脑卒中。 2.颅内肿瘤。 3.近期内（2—3周）有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等)、内脏手术史、及。 4.未排除主动脉夹层。 5.高血压。治疗后血压≥180/110mmHg；糖尿病视网膜病变。 6.正使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向 7.近期内（2—4周）外伤史，心肺复苏史（ ＞ 10min） 8.近期内（ ＜ 3周）外科大手术 9.近期内（ ＜ 2周）大血管穿刺术 查血常规、血小板、出凝血时间及血型。 即刻服Aspirin 0.3g,以后每日0.1，长期用。 ①尿激酶150万单位加入100 ml液体中，30分钟内静脉滴入。 12小时后皮下注射肝素7500U q12h，持续3-5天。 ②rt-PA15mg静脉推注。85mg加入100 ml液体90分内静滴（前30min滴注50mg；后60min滴注35mg)。 溶栓前静注肝素5000U。 rt-PA滴毕后，用肝素700-1000U/hr静滴48 hr ，以后7500U IH Bid,Q12h,持续3-5天。 C、静脉溶栓方法 冠脉再通的临床指征 一、直接指征：冠脉造影TIMI 3级 二、间接指征 1、抬高的ST段在溶栓后2小时内回降＞50%。 2、胸痛2小时内基本消失。 3、2小时内出现再灌注性心律失常。 4、血清CK-MB酶峰值提前在发病14小时内。 介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术(PCI) 冠脉内溶栓、PTCA及支架术 同“心绞痛”所述，但有急诊/延迟PTCA之别 急诊PTCA（直接PTCA、补救性的PTCA）及支架术、延迟PTCA及支架术 心肌梗死再灌注疗法 直接PCI适应症： 1.ST段抬高和新出现左束支传导阻滞的MI 2.ST段抬高性MI并发心源性休克 3.适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证 4.非ST段抬高性MI，但梗死相关动脉严重狭窄，血流≤TIMI II级 注意：发病12小时以上不宜行PCI 不宜对非梗死相关动脉行PCI 补救性PCI 溶栓治疗后仍有胸痛，抬高的ST段无明显降低，尽快行冠脉造影，如TIMI 0~II级血流，说明相关动脉未再通，立即施行 溶栓治疗再通的PCI 溶栓成功，如无缺血再发，7~10天后行冠脉造影，如残留狭窄适宜PCI可行PCI治疗 左冠状动脉前降支近端95％狭窄 再灌注治疗后肝素的应用 无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗 尿激酶溶栓：12小时后 低分子肝素 R-tPA: 前7000U肝素, 后5000～7000U/小时 PCI: 低分子肝素的应用 四、消除心律失常 频发室早或室性心动过速 ：利多卡因50-100mg , IV; 5-10min可重复，至早搏消失或总量达300mg。1-3mg/min维持。 心室颤动：非同步除颤 缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1mg IV 2-3度AVB时用临时心脏起搏 4.室上性快速心律失常药物不能控制，同步直流电复律 五、控制休克 补充血容量 应用升压药 应用血管扩张剂 IABP支持下PTCA 一、冠状动脉病变 LAD：前壁、心尖、下侧壁、前间膈 LCX：高侧壁、膈面(左优型) 、左心房 右冠状动脉(RCA)：膈面(右优型)、后间隔、右心 室、窦房结和房室结 病理解剖和病理生理 左冠脉主干 冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ） 病 理 二、心肌病变 冠状动脉闭塞后： 20-30分 被供血的心肌少数坏死 1-12小时 大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等 1-7天 坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成 1-2周 开始吸收，逐渐纤维化 6-8周 形成瘢痕 血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克 泵衰竭 （ Killip分级 ） Ⅰ 级 无明显心衰 Ⅱ 级 左心衰，肺部啰音＜50％肺野 Ⅲ 级 有急性肺水肿 Ⅳ 级 有心源性休克 病理生理 先兆： 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状：