《如何汇报病情》课件.ppt

如何汇报病情 护士在有限的时间内进行全面交接, 是保证护理工作连续性的重要环节。 一般应用口头交接, 但易造成交接漏项和信息传递不清 如何使病情汇报更具真实性与客观性，既突出重点, 又有条不紊...... 如何观察病情 病情观察是临床工作的重要基本功 病情变化的及时发现，可给诊断提供有力依据；为抢救生命赢得时机。 病情观察时护士的素质要求 高度的责任心 广博扎实的理论知识 丰富的临床经验 敏锐的观察能力 病情观察方法 通过望触叩听来观察，这也是最基本的观察方法。 结合日常工作随时观察 经常巡视病房主动观察 重点对象重点观察 听：带着问题去观察病情，留意多一些，问题多一些 问：带着问题去巡视 视触：带着责任心去观察病人 病情观察方法 通过仪器设备等辅助工具观察：如监护仪血糖仪 通过交接班、阅读病例、各种检验报告、会诊记录、手术记录等获取有关病情变化的信息。 通过与患者及家属交流沟通等全面了解病情发生的原因、经过及心理变化。 观察内容 生命体征 意识状态 瞳孔 一般情况 治疗后反应的观察 心理反应 培养护士观察病情的技巧 五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录、 普通观察与重点观察有机结合 指导护士学会眼观六路、耳听八方 重点时间重点观察 观察后及时记录 夜间护理观察要点 提高警觉性： 提高判断和处理能力： 听声音、看体位、查呼吸 注意病情变化或好转，并做出量或质的比较 例：心衰患者从半卧位到平卧位，说明什么？ 注意有无新的病情变化，并判断其危重度 重点病人重点观察：新病人、诊断不明者、危重病人、术后病人、心血管疾患者...... 如何汇报病情--SBAR 交流模式 目的：医护人员之间准确、快速地传递患者信息，减少错误的发生。 是医护人员之间关于患者病情交流一种标准的信息传递方式 确保传递的信息完整和准确 使交流简单且具针对性 SBAR 交流模式 SBAR 交流模式是4个单词首字母缩写而成 S- Situation 患者状态 B-Background 背景 A- Assessment 评估 R-Recommendation 建议 S- Situation 患者状态 发生了什么？准确地描述问题。 “我是**号楼**病区的 **向您汇报*床患者**的病情 他发生了 。 我刚回顾过患者的信息，其中发生变化的是 。 在联系医生前获得以下患者信息：姓名、住院号、年龄、诊断、现用药、过敏史、生命体征、化验结果、紧急情况、主管医生 B-Background 背景 与患者病情变化相关的信息 1、神经系统：意识状态、镇静评分、瞳孔、颅内压 2、循环系统：血压、心率、心律、胸痛、体温、血流动力学指标、可见出血或潜在出血、静脉通路 3、呼吸系统：呼吸频率SPO2、氧合指数、呼吸音 B-Background 背景 4、胃肠系统：恶心与呕吐、引流量、营养状况、高残留量、腹部症状和体征（如腹痛、反跳痛等）、腹内压等 5、泌尿系统：出入量、尿量、液体平衡 6、化验：最近的化验、最近一次培养结果、血糖值 7、药物：正在输入的液体和滴速、血管活性药物剂量有增加、给药错误 A- Assessment 评估  综合你的判断，指出患者存在的问题是普通的、严重的或是致命的。 我考虑此患者的问题是 。 此问题与神经/循环/呼吸/胃肠/泌尿系统有关。 我还不清楚此患者的问题在哪里，但他的情况正在变糟，我们需要采取一些措施。 R-Recommendation 建议 我建议你能：将患者转到ICU/立刻来看患者/立刻与家属沟通病情/指派低年资医生来看患者/向上一级医生汇报。 你希望我立刻做哪些化验或检查？ 你希望我多久测量一次患者的生命体征？你认为此状况可能会持续多久？你希望什么情况下我再联系你？ 如果有紧急的医嘱下达，须ReadBack后执行，并询问：在你到达前你还希望我做什么？ 以某病例为例汇报病情 先汇报S 部分: 您好, 我是某病区的值班护士**, 本病区某床某患者血压为88/ 45 mmH g、脉搏120 次/ min、呼吸26 次/ min; 再汇报B 部分: 患者某月某日入院, 今天小肠部分切除术后2 d, 入院以来生命体征平稳, 基础血压135/ 70 mmHg, 以往没有类似病史; 接着是A 部分: 腹部切口敷料干洁, 腹软, 1 根腹腔引流管, 引出淡血性液体, 目前3 L/ min 鼻导管吸氧后脉搏氧饱和度( SpO2 ) 由93%上升到98% , 肢端偏冷, 过去3 h 内尿量分别为35 ml、2 0 ml、10 ml, 已开通双路静脉通路, 加快补液速度, 患者主诉