《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》课件.ppt

带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识 定义 带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN) 定义为带状疱疹 (Herpes Zoster, HZ) 皮瘆愈合后持续 1 个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症。PHN 是最常见的一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现。 PHN 的发病率及患病率因疼痛持续时间和强度的定义不同而异。带状疱疹的年发病率约为 3～5‰。约 9%～34°% 的带状疱疹患者会发生 PHN。带状疱瘆和 PHN 的发病率及患病率均有随年龄增加而逐渐升高的趋势，60 岁及以上 的带状疱疹患者约 65% 会发生 PHN，70 岁及以上 者中则可达 75%。 发病机制 带状疱疹的病原体是水痘 - 带状疱疹病毒 (Varicella-Zoster Virus，VZV)，病毒经上呼吸道或睑结膜侵入人体引起全身感染，初次感染在幼儿表现为水痘，在成人可为隐性感染。病毒沿感觉神经侵入脊神经节或脑神经感觉神经节内并潜伏， 当机体免疫功能低下时，潜伏的病毒再活化，大量复制并沿感觉神经纤维向所支配的皮节扩散，发生带状疱瘆。 受累神经元发生炎症、出血，甚至坏死，临床表现为神经元功能紊乱、异位放电、外周及中枢敏化，导致疼痛。 临床表现   1. 疼痛的临床表现  带状疱疹后神经痛临床表现复杂多样，可呈间断，也可为持续性，特点如下： 疼痛部位：常见于单侧胸部、三叉神经（主要是眼支）或颈部，其中胸部占 50%，头面部、颈部 及腰部分别各占 10%～20%，骶尾部占 2%～8%， 其他部位  疼痛性质：疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。可以一种疼痛为主， 也可以多样疼痛并存。 疼痛特征 （1）自发痛：在没有任何刺激情况下， 在皮疹分布区及附近区域出现的疼痛。 （2）痛觉过敏： 对伤害性刺激的反应增强或延长。 （3）痛觉超敏：非 伤害性刺激引起的疼痛，如接触衣服或床单等轻微触碰或温度的微小变化而诱发疼痛。 （4）感觉异常： 疼痛部位常伴有一些感觉异常，如紧束样感觉、麻 木、蚁行感或瘙痒感，也可出现客观感觉异常，如温度觉和振动觉异常，感觉迟钝或减退。 病程 30%～50% 患者的疼痛持续超过 1 年， 部分病程可达 10 年或更长。 诊断主要依据带状疱瘆病史和临床表现，一般无需特殊的实验室检查或其他辅助检查。 鉴别诊断 需要鉴别诊断的疾病包括原发性三叉神经痛、舌咽神经痛、颈神经痛、肋间神经痛、脊柱源性胸痛、 椎体压缩后神经痛、脊神经根性疼痛和椎体肿瘤转移性疼痛等。 治疗 PHN 治疗目的是 尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。PHN 的治疗应规范化，其原则是：尽早、足量、足疗程及联合治疗，许多患者的治疗可能是一个长期持续的过程。药物治疗是基础，应使用有效剂量的推荐药物， 药物有效缓解疼痛后应避免立即停药，仍要维持治疗至少 2 周。 1. 药物治疗  本共识推荐治疗 PHN 的一线药物包括钙离子通道调节剂（普瑞巴林和加巴喷丁）、三环类抗抑郁药（阿米替林）和 5% 利多卡因贴剂， 二线药物包括阿片类药物和曲马多。 PHN 治疗药物的选择需要考虑多种因素，如药 物的疗效、可能的不良反应、伴随的睡眠及情感障 碍的治疗、药物相互作用、药物滥用的风险及治疗  （1）钙通道调节剂（普瑞巴林、加巴喷丁） 减少兴奋性神经递质 的过度释放，抑制痛觉过敏和中枢敏化。加巴喷丁的起始剂量为每日 300 mg，常用有效剂量为每日 900～3600 mg，患者有肾功能不全的应减量， 主要不良反应为嗜睡和头晕，需要数周缓慢滴定至 有效剂量。 （2）三环类抗抑郁药 (TCAs) （2）三环类抗抑郁药 (TCAs) 三环类抗抑郁药通过阻断突触前膜去甲肾上腺素和 5- 羟色胺的再摄取，阻断电压门控钠离子通道和 α 肾上腺素受体，调节疼痛传导下行通路， 发挥镇痛作用。药物起效较慢，主要不良反应有过度镇静、认知障碍和心脏毒性（窦性心动过速、直立性低血压、心室异位搏动增加、心肌缺血甚至心源性猝死），限制了其临床使用。 最常用的药物为阿米替林，首剂应睡前服用，每次 12.5～25 mg，根据患者反应可逐渐增加剂量，每日最大剂量 150 mg。应注意其心脏毒性，有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用。青光眼、尿留、自杀等高风险患者应慎用。 （3）利多卡因贴剂   利多卡因阻断电压门控钠离子通道，减少损伤后初级传入神经的异位冲动，从而减少 PHN 患者痛觉。利多卡因贴剂起效快（≤ 4 h）。 （4）曲马多 曲马多具有双重作用机制，可同时作用于 μ- 阿片受体和去甲肾上腺素 /5- 羟色胺受体