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hfmea用于临床前瞻性管理ppt课件
长宁县人民医院
;;;RCA与FMEA的比较;;美国军方开始使用FMEA技术;健康照护系统的失效模式分析;Joint Commission Standard LD.5.2. 医院评审标准;;为何要执行HFMEA ? ;Medical error医疗过失;医疗不良事件或医疗疏失是由一連串的失误所造成
大部分的医疗不良事件並非因为个人的疏忽或缺乏训练
75%的医疗問題來自系统的失误;HFMEA的主要目标;FMEA所问的问题是:『可能会发生什么事?』;FMEA的类型;;潜在失效模式potential failure mode;潜在失效结果(potential failure effect);;;HFMEA 步骤 1 -制定主题(选择一个流程);;;;;;团队成员;;;HFMEA 步骤 3 – 画出流程图;
;
;5A护士对药卡 5B 5C 5D;绘制图表-HFMEA分析表;给药流程:护士给药5A;绘制图表-HFMEA分析表;HFMEA严重度分级;HFMEA严重度分级;绘制图表-HFMEA分析表;HFMEA发生几率分类;绘制图表-HFMEA分析表;HFMEA危机值评量矩阵;给药流程:护士给药5A;给药流程:护士给药5B;给药流程:护士给药5C;绘制图表-HFMEA分析表;HFMEA Decision Tree Analysis决策图表分析 ;给药流程:护士给药5A;给药流程:护士给药5B;给药流程:护士给药5C;;;;步骤五:;应用FMEA来评估改变所可能产生的影响。;Step 5:行动和结果;应用FMEA来监测和追踪改善;小结;FMEA与RCA相辅相成,可分别作为关键流程与意外事件时的分析工具
前瞻式风险管理的概念引入医疗行业
HFMEA将FMEA的做法简化更易操作
使用HFMEA风险管理可以促进病人安全
;感谢您的聆听!
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