用药差错报告表.doc

PAGE 1 PAGE 1 民丰县人民医院门诊药房 发错药登记本 药剂科 发错药登记表 差错发生日期： 年 月 日 发现差错日期： 年 月 日 差错内容：□药名 □剂量 □剂型 □给药途径 □给药时间 □疗程 □配伍 其他______ 差错药品是否发给患者： □是 □否 其他______ 患者是否使用了差错药品：（包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等）□是 □否 其他______ 差错类别：□ A类： 客观环境或条件可能引发差错（差错未发生） □ B类： 发生差错但未发给患者 □ C类： 差错发给患者但未造成伤害 □ D类： 需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害 □ E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 □ F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院 □ G类：差错导致患者永久性伤害 □ H类：差错导致患者生命垂危 □ I类：差错导致患者死亡 □ 其他______ 患者伤害情况： □ 死亡（直接死因）： 死亡时间：年 月 日 □ 抢救（措施）：□ 残疾（部位、程度）：□ 暂时伤害（部位、程度）： （恢复过程）： □住院治疗 □门诊随访治疗 □自行恢复□ 无明显伤害 引发差错的因素：□选错药 □处方辨认不清 □缩写 □药名相似 □外观相似 □分装 □稀释 □标签 □其他： 发生差错的场所：□病房药房 □门诊或社区药房 □诊所 □护士站 □患者家中 其他______ 引起差错的工作人员职位：□初级药师 □中级药师 □高级药师 □护士 □医师 其他______ 其他与差错相关的工作人员：□初级药师 □中级药师 □高级药师 □护士 □医师 其他______ 发现差错的人员职位：□初级药师 □中级药师 □高级药师 □护士 □医师 □患者 其他______ 差错是如何发现或避免的： 患者年龄： 性别： □男 □女 诊断： 差错相关药品： 商品名： 通用名： 生产厂家： 剂型： 剂量 / 浓度： 包装类型： 包装容器大小： 是否能够提供药品标签、处方复印件等资料：□是 □否 其他______ 差错发生的经过：请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境 （如药品条形码、工作人员换班、缺少24小时制药房、药品存放条件等） 对预防类似差错发生的建议： ? 制表：中国药学会医院药学专业委员会 报 表 说 明 用药差错在任何时候都是客观存在的，其发生原因有操作者个人因素，也无疑蕴涵着管理体系的某些疏漏。用药差错报告系统属于本学科专业人事共享资源，旨在从个案经验中提炼出系统性问题所在，进而提出相应的预防差错建议，以期规范行业、警示同道、受益患者。系统的建立与完善有赖于全体药师以及医护人员的通力合作，也将为大家提供一个交流与分享安全用药信息的平台。 填写报表者可信赖以下承诺： ?????????????????? 自愿报告。报告内容不作为纠纷和处罚的依据； ?????????????????? 个人信息必威体育官网网址。系统不收集个人姓名、出生日期、工作单位名称等。 用药差错报告系统收集下述情况的差错和差错倾向： ?????????????????? 处方、抄写医嘱、调剂、发药、购买、用药过程等； ?????????????????? 药名、有效成分、剂量、浓度、剂型、给药方法、给药时间、给药间隔、疗程等； ?????????????????? 药品命名、包装容器、包装外观、包装大小、储存条件等； ?????????????????? 过期药品； ?????????????????? 用药指导、标签等。 报告方式： ?????????????????? 电子邮箱： HYPERLINK mailto:changming99@ changming99@ ?????????????????? 传真报告：010?????????????????? 电话报告：010意见反馈： 收到报告后，系统将定期组织专家对报告进行分析与评判，定期通过网站发布“预防用药差错警报”，同时向报告者反馈意见，并给予适当的酬谢（或发给证书）。