《危重患者书写内涵质量》课件.ppt

护理文件书写 内涵质量 ;内涵是一种抽象的感觉，不是广义的，是局限在某一特定人对待某一人或某一事的看法、认知、感觉。它不是表面上的东西，而是内在的，隐藏在事物深处，需要探索、挖掘才可以看到;前言…本次培训的目的 ;前言…本次培训的目的 ;目 录;2010年原卫生部发布的必威体育精装版病历书写基本规范，需要拿出时间耐心阅读！ 病历书写是通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得资料，并进行归纳、分析、整理形成活动记录的行为 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 书写过程中出现错字，用双线划在错字上保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间和修改人签名不得采用刮、粘、涂等—思考杜撰病历—巡视;计算机打印的病历、应符合病历保存的要求 （按照规定内容录入并及时打印由相??的医务人员手写签名或电子签章--修改痕迹) 护理文件书写应按照规定内容书写，并由相应护理人员签全名；实习、试用期护士书写的病历，由注册护士审阅、修改并签名；进修护士由接收单位根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历 上级有审查修改下级人员书写病历的责任;有创诊疗操作应当在操作完成后即刻书写内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改 临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 因抢救需要下达口头医嘱，护士应当复诵一遍;病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等记录时间应当具体到分钟。---2010版取消了一般护理记录单;卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 ? 护理文件是病历资料组成部分，内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复矛盾。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、规范--统一标准—生命体征记录频率要求 病情变化随时记录;提高护理质量，保障护理质量和证明护理质量 证明为病人提供了健康护理服务 医务人员之间信息交流，商业和法律等作用 思考：整体护理（一般危重）--医疗事故处理条例（举证倒置）--优质护理（简化书写） 2010年3月，卫生部官员在“全国优质护理服务示范工程”重点联系医院工作会议上接受记者专访时：长期以来，我国护理文件的书写与护士人力资源短缺、患者服务需求之间存在着一定的矛盾。事实上，真正因护理病历的问题造成医疗纠纷、事故的概率极低，没有必要因为小概率问题耗费大量的人力、物力来书写。对于医疗病历和护理病历书写不一致的问题，有的情况属于“钟表效应”;例1：喘息性支气管炎 3岁; 例：喘息性支气管炎 3岁;;; 护理行为的记录…; 护理行为的记录…; 护士条例第十七条 护士在执业活动中发现患者病情危急时，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要紧急救护;;例2：出入院病人护理记录;;T P R BP 氧饱和度 出入量 心电监测等 能用数值表现最好，如小便不要写正常，而是具体的量不能把监测频率当任务，结果当数值，而是通过监测去认识数值中的意义 意识（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄）如果不能对意识予以准确判断，可以通过临床表现描述，尤其对使用镇静剂，麻醉后病人 掌握正常值，异常表现，判断指标—如心电监护 才能准确反映病人的病情变化;正常的生命体征 意识清楚 正常氧饱和度 术后引流管引流通畅 伤口敷料清洁干燥 心梗病人未诉心前区疼痛不适 大便通畅 消化道出血病人肠鸣正常 未解黑便 哮喘病人未闻及哮鸣音 喘息不明显 自诉无药物过敏史；无输血反应 工作中还有很多需要去思考？;下病危的病情变化：如医嘱为病危，予以一级护理。但为什么下病危展现不出来，下一班也不知道该观察及注意什么 突然意外的病情变化：猝死、过敏反应、自杀、吸痰过程中、晨间护理中（一例输液3分钟后突然死亡思考）; ;烦躁不安：从P R BP 中能反应出来，也就是说当病人出现异常表现，应仔细评估生命体征如左心衰、上呼吸机的病人 不舒适：是身体内在病情变化的反应，如南京儿童医院---徐宝宝案例，一例上呼