11月朱娜组护理查房勿删11ppt课件.pptx

上消化道出血护理查房;上消化道出血;查房目的;基本资料;病情介绍;诊断：;入科查体;入科评分;入科时,患者麻醉未醒，予舒芬太尼镇痛治疗。气管插管接呼吸机辅助通气，深静脉输液顺利，有创动脉监测血压 遵医嘱胃管接胃肠减压，胃液为血性，尿色清。持续腹带带外固定，。 拔管前 0：30 患者间断躁动，偶有意识恢复清楚，肌力3级，给予地佐辛镇痛 2：10化验血红蛋白97g/L，给予患者悬浮红细胞2u输注 ;拔管3：02;血气分析回报;化验检查回报;;转科前评分;患者行脾切除、贲门血管离断术后第一天面罩吸氧，T36.5,HR89次/分，R14次/分，BP127/57mmhg,SPO2100%，神志清，查体合作，腹带外固定，腹软，伤口敷料干洁，脾窝膈下引流管通畅，淡血性引流量400、150ml，双下肢无水肿，末梢血运可。 11.17 14；17 心电监护示：HR94次/分，R 15次/分，BP124/56mmhg, SPO2100%,请示肝胆胃肠外科大夫后，指示患者生命??征相对平稳，转肝胆胃肠外科继续治疗 ;护理问题： 现存问题 1.疼痛 与腹部手术伤口有关 护理措施： 1.遵医嘱给予患者舒芬太尼镇痛治疗，每班进行疼痛评分， 动态观察患者痛觉反应，并观察呼吸频率血压波动等用药后 反应 2.给予患者腹带外固定，保持腹带松紧适宜，减少疼痛 3.排痰、移动体位时动作轻柔，遵嘱按需调节镇痛剂以减少 疼痛刺激，给予舒适体位 4.给予患者取半卧位 评价：目前患者疼痛评分波动在1-2分，疼痛有所好转;2.体液不足：与出血有关 护理措施：1.密切观察生命体征，记录24小时出入量 2建立静脉通路。遵医嘱补液 评价：未出现体液不足; 3.焦虑 护理措施：1.向患者介绍病室环境、目前病情状况，鼓励患 者，请家属协助进行心理疏导，减轻紧张情绪 2.多与患者交谈，多关心患者，转移注意力，如遇同室患者抢救、死亡注意拉帘遮挡，给予陪伴 评价：患者无明显焦虑恐惧，谵妄评分0分;潜在并发症 1、导管血流相关性感染 护理措施；1严格执行手卫生，注意无菌操作 2引流管低于伤口位置，保持引流通畅，防止逆行感染 评价：患者目前无导管感染，继续严格执行手卫生 ;2.非计划性拔管-术后引流管 护理措施：1有效固定术后引流管，每班测量引流管长度 2对患者实施有效约束 3告知患者约束的目的及引流管的重要性 护理评价：患者目前无管路脱出，给予密切护理 ;3、感染，腹腔积液：与脾切除有关 护理措施；1密切观察生命体征及病情变化 2注意观察引流液的性质及量 3加强营养支持 护理评价 患者未出现感染及腹腔积液 ;健康教育;;1.原发病的表现 门脉高压症90%为肝硬化引起，而肝硬化患者常有疲倦、乏力、食欲减退、消瘦，10%～20%患者有腹泻。可见皮肤晦暗乃至黝黑或轻度黄疸，皮下或黏膜出血点，蜘蛛痣，肝掌，脾大及内分泌紊乱表现，如性功能低下、月经不调(闭经或过多等)和男性乳房发育等。 2.门脉高压症表现 有腹水和水肿、腹壁静脉曲张和痔静脉曲张以及脾大。 3.出血及其继发影响 肝硬化患者牙龈、皮下及黏膜出血是常见的症状。;如果胃肠道明显出血(呕血与黑便)，其主要出血来源为曲张静脉破裂和门脉高压性胃病。曲张静脉主要为食管胃底静脉曲张，也可在胃的其他部位或肠道任何部位。大量迅速失血可立即出现血流动力学改变，血容量迅速减少，回心血量也减少，心排血量减少，血压下降，脉压缩小，心率加快，体内各器官组织灌注不足、缺氧，导致功能和形态上的损伤，病情更加复杂。失血后，通过自身调节作用，首先出现交感神经兴奋，使容量血管收缩，血循环并不立即发生明显的血流动力学变化；如继续出血，阻力血管收缩，则见外周皮肤温度下降。但交感神经兴奋对内脏(心、脑等)血管的收缩作用不明显，这就使循环血容量能较多地供应生命器官。当这种代偿作用不能使血管床适应血容量减少时，心室充盈压降低，心排血量减少，中心静脉压下降，心率加速，各器官组织血液灌注不足，随之发生代谢障碍，酸性代谢产物积聚，阻力血管不能维持其高度张力，对肾上腺素能性刺激不再发生反应，使毛细血管通透性增加，液体漏出，进一步引起血流动力学变化，导致严重组织损伤。因而有心率失常、心衰及肝功能进一步恶化，甚至出现黄疸、水肿和腹水增加及肝肾综合征。患者烦躁不安，淡漠或意识丧失，可能为大量失血使脑血流量减少所致。当脑血流量减至50%时，这些现象就很明显，随后也可出现肝性脑病。;失血患者，握拳后伸展手掌时，掌上皱纹苍