《内科学》课件 肺脓肿 课件.ppt

南华大学附一医院呼吸内科 胡耀明;一，概述;（二）临床特征： 发病男多于女，表现为高热、咳嗽、脓肿破溃进入支气管后咳出大量脓痰，典型X线显示肺实质内大片阴影中有圆形空腔伴含气液平面。 ;（三）分类：;（1）急性肺脓肿 ;二，病因及发病机制 （一）病因： 病原体常为上呼道、口腔的正常定植菌，包括需氧菌、厌氧菌和兼性厌氧菌。常见的致病菌有金黄色葡萄菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌和厌氧菌。其中90%合并厌氧菌感染。 ;1，吸入性肺脓肿： 当患者有意识障碍时如麻醉、醉酒、药物过量、脑血管意外等，及全身免疫力与气道局部防御功能降低，尤其在受寒、极度疲劳等诱因作用下，病原体可经口、鼻、咽部吸入致病。脓肿常为单发，其部位与支气管解剖和体位有关。病原体多为厌氧菌。;2，继发性肺脓肿： 某些细菌性肺炎、支扩、支气管肺囊肿、肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿；肺部邻近器官（如食管穿孔、膈下脓肿、肝脓肿、脊柱脓肿、肾周脓肿）的化脓性病变波及肺部也可引起肺脓肿。 ;3，血缘性肺脓肿： 因皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎、骨髓炎等所致的菌血症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。静脉毒瘾如有右心细菌性心内膜炎者。此类肺脓肿常为两肺外周的多发性脓肿。致病菌多为金葡、表葡及链球菌。 ;（二）发病机理： 1，吸入性肺脓肿： 多见于有意识障碍者，本病常为单发性，其发生与解剖结构及体位有关，右肺＞左肺；仰卧位—好发于S6或S2；坐位—好发于S10；右侧位—好发于腋亚段（S2或S3）。;;3，血源性肺脓肿： 皮肤创伤、感染、疖痈、骨髓炎、产后骨盆炎、亚急性心内膜炎等→菌血症、败血症、脓毒败血症→脓毒栓子进入肺循环→肺小血管栓塞、发炎、坏死→脓肿。 ;三，病理 分三期：早期（化脓性炎症），脓肿形成期，恢复期或慢性期。 早期：细支气管阻塞，小血管栓塞，肺组织化脓性炎症、坏死形成肺脓肿，病变可跨越叶间胸膜侵犯邻接的 肺段，液化的脓液可溃破进入支气管，形成液平。靠近胸膜的脓肿可发生局限性纤维素性胸膜炎或形成脓气胸。 若支气管引流不畅，坏死组织残留在脓腔内，炎症持续存在，则转为慢性肺脓肿。脓肿周围纤维组织增生，脓腔壁增厚，周围的细支气管受累、变形或扩张，同时管壁损伤可形成血管瘤而致反复咯血。;低培镜下观;四，临床表现 （一）症状： 1，急性肺脓肿：起病急骤，突起畏寒、发热，体温可达39℃~40℃，伴咳嗽、咳粘痰或粘液脓性痰，可有胸痛，且与呼吸有关。可伴乏力、精神不振、胃纳差，约10~14天后，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，量约300~500ml .体温随之下降，痰多伴臭味，约1/3患者有痰中带血或中等量咯血；部分并发脓气胸。 血源性肺脓肿先有原发灶表现，经过数天或数周可出现咳嗽、咳痰，痰少，极少咯血。 2，慢性肺脓肿：慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血，继发感染和不规则发热，常有贫血、消瘦体质。;（二）体征 与肺脓肿的大小、部位有关。如病变较少或部位较深，发病的早期可无阳性体征；病变较大或脓肿周围有大量炎症，叩诊呈浊音或实音，听诊可闻及支气管呼吸音或呼吸音减低、湿性啰音，可有胸膜摩擦音或胸膜积液征。 血源性肺脓肿大多体征阴性。慢性肺脓肿可有杵状趾（指）。;五，辅助检查（一）实验室检查1，血常规：急性肺脓肿患者WBC可达20~30×109/L，N可达90%。慢性肺脓肿患者WBC、N无明显改变。2，细菌学检查 （1） 痰液、胸腔积液涂片G染色、细菌培养+药敏：应采用经支纤镜防污染毛刷取材。（2）血培养+药敏：;（二）X线检查：胸片或胸部CT 其表现与类型、病期、支气管引流以及有无胸膜并发症有关。 1，吸入性肺脓肿： （1）早期化脓性阶段：大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段； （2）脓肿形成期：脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及液平面，其内壁一般光整，其周围有大片炎性浸润影。 （3）消散期：脓肿周围炎症吸收，脓腔变小而至消失，可残留有少许纤维条索状阴影。 ;右中叶肺脓肿（正位片）;;2，慢性肺脓肿： 脓腔壁增厚，内壁不规则，周围炎症吸收不完全伴纤维条索状阴影，邻近胸膜增厚，纵隔移位。 ;3，血源性肺脓肿： 分布在一侧肺或两肺边缘部，呈较多散在性小点状炎症阴影或边缘较整齐的球形病变，其中可见脓腔及液平面。炎症吸收后可呈局灶性纤维化或小气囊。 ;（三）纤支镜检查： 有助于明确病因、病原学诊断以及介入治疗作用。;六，诊断及鉴别诊断 （一）诊断依据： 1，急性肺脓肿：症状+体征+血常规+胸片+细菌培养。 2，血源性肺脓肿：皮肤等原发灶/吸毒者+中毒症状+ 呼吸道症状+X线表现+血培养。 ;（二）鉴别诊断 1，细菌性肺炎： 肺炎球菌多伴有