《脑出血术后营养管理》课件.ppt

脑出血术后营养管理 病历摘要 患者，男性，58岁，身高175cm，体重约60kg 以“突发昏迷，呼之不应1小时”为主诉入住重症医学科，头颅CT示：右基底节区脑出血 既往史：1、高血压病史10年 2、胆囊炎并胆囊结石 入院后急诊全麻下行“开颅血肿清除去骨瓣减压术”，术后两天病情加重，行气管切开，呼吸机辅助呼吸，体温达39.1℃ 营养会诊 营养评估 营养诊断 总结思考 营养治疗 临床营养诊疗过程 临床效果 营养方案 营养会诊 昏迷，留置胃管，T:39.1℃，P:112次/分，R:30次/分，BP180/100mmHg 血常规：WBC:8.73×10^9/L， N:85%,RBC:2.7410^12/L，HB：89g/l，MCV：106um³ 肝功：总胆红素：350mmol/l,谷丙转氨酶：756U/L,谷草转氨酶：843U/L,总蛋白：59.2g/l，白蛋白：23.6g/l，球蛋白33.6g/l，白球比0.7， 肾功：尿素氮：8.92mmol/l，肌酐：63.0umol/l 提示：感染 ？ 重度低蛋白血症？ 营养性巨幼红细胞贫血？ 肝功能三级？（2006年中国《肝衰竭诊疗指南》的分类和诊断标准 营养会诊 重型脑出血术后病人一般病情危重，病死率和致残率高。 一方面：机体处于高代谢、高分解、负氮平衡状态。 另一方面：存在不同程度的意识障碍及胃肠动力障碍，不能自主进食，常引发严重的营养不良、免疫功能低下，感染、脓毒症及多器官功能障碍等并发症，预后差 故其防治及综合治疗受到临床主管医生的高度重视。 。 而营养治疗是一切治疗的物质基础，是综合治疗的重要组成部分，合理和营养治疗对改善病人全身状况，缩短住院日，减低相关并发症和病死率等均十分重要！ 1、身体测量 营养评估 2、NRS2002评分 NRS2002评分≥3分， 存在营养风险， 结合临床，制定营养支持计划 营养评估 营养方案 1、需要考虑营养治疗方面的问题： 1.营养支持的时机？ 2.EN、PN、还是EN+PN? 3.疾病导向型配方的选择？肝功能损害程度 4.肠内营养序贯的应用？病人耐受的依从性，目标需要量与实际病情的冲突，应激性胃溃疡出血？ 5.严重感染需要广谱抗生素治疗，与保护肠道微生态之间的矛盾？ 6.应激性高血糖与配方的选择？ 7.静脉营养处方的制定合理规范？ 营养方案 Harris-Benedict多元回归公式 男性＝66.5+（13.75×60kg）+（5.003×175cm）-（6.775×58岁） ＝1374kcal（基础代谢） 活动系数：1.2（卧床） 体温系数：1.2（39.1℃） 应激系数：严重感染/多发性创伤（1.3-1.55） 2、能量需求 热能需求≈1374×1.2×1.2×1.3≈2572kcal 总热能≈2572+400（气管切开）+500（呼吸机） ≈3472kcal 营养方案 3、蛋白质 最主要矛盾：重度低蛋白血症 对于危重患者，能够满足蛋白质合成需要、纠正负氮平衡 理想摄入量1.5-2.0g/kg，能氮比150-200:1， 肝衰、肾衰以250-450：1为宜 蛋白质需要＝60kg×2.0＝120g/d -----《临床营养学第2版》 营养方案 4.营养治疗计划 1.首先EN，间断重力滴注，注意时机，采用改良序贯EN，选用肝病专用配方。 2.EN+PN,肝功能损害恢复.PN处方规范合理。 3.高能量、高蛋白原则。目标量： 4.添加膳食纤维、谷胺酰胺 5.营养性巨幼红细胞贫血的治疗 6.随病情变化调整营养治疗方案 7.监测 营养治疗 1、EN支持治疗 肝病专用型 配方：（沛可，高BCAA型EN制剂） EN遵循原则：序贯疗法（量从少到多，浓度从稀到稠） 营养治疗 1、EN支持治疗效果图 选择富含BCAA肠内配方作为氮源，有助于肝功能不全病人ALT、AST和TBIL等的恢复。--谢琪，舒晓婷，谢立新。高支链氨基酸肠内营养对术后肝功能不全病人影响的临床观察.肠外与肠内营养，2013,20（2）：75-77 营养治疗 2、肠内+肠外联合营养支持治疗 PN：能氮比227:1，糖脂比：1:1 糖：胰岛素4:1 营养治疗 3、添加膳食纤维和营养免疫制剂 膳食纤维：20g/d（患者出现应激性高血糖，随机血糖波动在9.1-17.5mmol/l） --改善应激性高血糖 谷氨酰