耳鼻喉头颈外科病案的分析修改版.doc

耳鼻喉头颈外科病案分析修改版 1 病案综合分析报告 一，题目 颈部肿块疾病:甲状腺腺瘤 二，前言 颈部的肿块根据其发生的时间，分为先天性的肿块和后天性的肿块。后天性肿块又分为炎性肿块及新生物肿块，炎性肿块分为特异性炎性肿块和非特异性炎性肿块，新生物肿块分为良性和恶性肿瘤，恶性肿瘤又分为原发性和转移性恶性肿瘤。在此主要讨论颈部良性肿瘤。 三，病案介绍 病案分析（甲状腺腺瘤） 一、病人基本信息 1 病人基本情况：李某，36岁，女， 已婚，育一女，身高160cm，体重 49kg，工人 二，基本病情 2.1 主诉： 发现右侧颈部肿块3天 2.2 现病史： 患者于三天前无明显诱因发现右侧颈部有一肿块，无痛，未予以重视及治疗，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“甲状腺肿块”收入院。现症见：发现右颈前肿块，大小约2cm*1.5cm*1.5cm，无疼痛发热，无涕中带血。 2.3过敏史、药物不良反应史：无 2.4婚育史：24岁结婚，妊娠一次，无流产、早产，育一女，剖宫产，月经正常 2.5家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。 2.6辅助检查：2014-03-21 B超提示 双侧甲状腺回声：性质待定，考虑腺瘤可能（较大结节部分囊变） 三、诊断及鉴别诊断 3.1 甲状腺良性肿块 ？ 依据右侧颈部肿块3天为主症，无疼痛，右侧甲状腺肿大，大小约2cm*1.5cm*1.5cm，无疼痛发热，随吞咽动作运动，质地中等，活动度良好，无颈静脉充盈，颈部未扪及浅表淋巴结，甲状腺肿块性质不定。 3.2甲状腺恶性性肿块 ？依据右侧颈部肿块3天为主症，无疼痛，右侧甲状腺肿大，大小约2cm*1.5cm*1.5cm，无疼痛发热，随吞咽动作运动，质地中等，活动度良好，无颈静脉充盈，颈部未扪及浅表淋巴结，甲状腺肿块性质不定。 3.2.1.结节性甲状腺肿 甲状腺腺瘤主要与结节性甲状腺肿相鉴别。后者虽有单发结节但甲状腺多呈普遍肿大，在此情况下易于鉴别。一般来说腺瘤的单发结节长期间仍属单发，而结节性甲状腺肿经长期病程之后多成为多发结节。另外甲状腺肿流行地区多诊断 1 2 为结节性甲状腺肿，非流行地区多诊断为甲状腺腺瘤。在病理上，甲状腺腺腺瘤的单发结节有完整包膜，界限清楚。而结节性甲状腺肿的单发结节无完整包膜，界限也不清楚。 3.2.2.甲状腺癌 甲状腺腺瘤还应与甲状腺癌相鉴别，后者可表现为甲状腺质硬结节，表面凹凸不平，边界不清，颈淋巴结肿大，并可伴有声嘶、霍纳综合征等。 3.3淋巴结肿大？ 右侧可见颈部肿块，淋巴结 肿大不排除 四、诊断结果与诊断依据 4.1主诉：发现右侧颈部肿块3天 4.2病史：右侧颈部肿块3天 4.3专科检查：颈部软，气管居中，右侧甲状腺区可扪及一约大小约2cm*1.5cm*1.5cm肿块，，随吞咽动作运动，质地中等，表面光滑，活动度良好无压痛，无颈静脉充盈，颈部未扪及浅表淋巴结， 4.2主要检查指标与结果 入院体检：血压110/60mmHg，心率75次/分，体温36.8OC，呼吸 18次/分。患者神清，气平，两肺呼吸音粗，未闻及明显罗音音，心率75次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹软，无压痛，双下肢无浮肿， 3-21 ECG：窦性心律 3-21 B超回声提示：双侧甲状腺回声：性质待定，考虑腺瘤可能（较大结节部分囊变） 3-22 肌酸激酶CK 57U/L 3-22 肌钙蛋白 20.13ng/ml 3-22 血常规 WBC 4.61?109/L N 48.2% Lb37.1% HB 113g/L PLT 192?109/L 3-22 肝肾功能ALT 116U/L AST 30U/L TB 4.4umol/L DB 1.0umol/L 3-22 出凝血时间10.6s 3-222血沉 15mm/h 3-22 乙肝表面抗原（-） 3-23 接颈部CT回报：结节性甲状腺肿可能性大。 3-23 空腹血糖 ：空腹血糖 8.5mml/L ，餐后血糖 6.805mml/L，糖化血红蛋白百分率6.97% 4.3重要阳性体征与检查结果 根据此患者的病史、B超、颈部CT，以及右颈部肿块等临床体征，及相关实验室检查和鉴别诊断，甲状腺腺瘤？。 3-21 专科检查：颈部软，气管居中，右侧甲状腺区可扪及一约大小约 2 3 2cm*1.5cm*1.5cm肿块，，随吞咽动作运动，质地中等，表面光滑，活动度良好无压痛，无颈静脉充盈，颈部未扪及浅表淋巴结， 3-21 B超回声提示：双侧甲状腺回声：性质待定，考虑腺瘤可能（较大结节部分囊变） 3-23 接颈部CT回报：结节性甲状腺肿可能性大。 4.4诊断：甲状腺腺瘤？ 4.5并发与伴发疾病：无 五，诊疗计划： 5.1 耳鼻喉头颈外科护理常规，二级护理，普食； 5.2