2012房颤指南更新ppt课件.ppt

2012年ESC房颤指南更新;2010年ESC首次独立颁布房颤指南，时过两年，伴随着新型口服抗凝药及抗心律失常药物等一系列临床研究结果的公布，2012年8月，ESC适时对指南进行了更新，主要集中在新型口服抗凝药、左心耳封堵术、药物转复、口服抗心律失常药及导管消融5大方面。;房颤分类;1.使用CHA2DS2-VASc 而不是CHADS2 积分系统来预测卒中风险。;新指南建议应将注意力集中在如何筛选真正低卒中风险的患者（如年龄60岁的孤立房颤患者），而非高风险患者。 由于CHA2DS2-VASc评分系统较传统的CHADS2评分纳入了更多的风险因素，在一项队列研究中发现CHADS2=0的患者在新的评分系统中分别评为0分，1分，2分，3分1年内累积卒中事件发生率分别为0.84%，1.75%，2.69%，3.2%。由此可见很多CHA2DS2评分低危患者并非真正的低危患者。新评分系统更有利于甄别真正的低危患者，同时可用于房颤消融术后患者的评估。;;一.ASA地位降低，口服抗凝药(OAC)地位突出，新型口服抗凝药(NOACs)地位显著提升。;目前NOACs包括2类：直接凝血酶抑制剂（IIa)(达比加群 Dabigatran）和Xa抑制剂（利伐沙班，rivaroxaban；阿哌沙班，apixaban），前两者已被FDA和EMA批准，后者尚未批准。; 新抗凝药;临床研究已表明NOACs预防卒中的作用不劣于华法林，且更安全、耐受性较好，颅内出血风险更低。基于此，指南提高了NOACs预防卒中的推荐级别，与华法林相同，均为IA类。指南对非瓣膜AF使用NOACs预防血栓建议如下： 因抗凝强度难以调整到目标范围（INR2-3),药物副作用或无法接受INR监测，导致无法使用Vitk拮抗剂时，推荐采用NOACs(达比加群或利伐沙班，阿哌沙班)(IB). 基于净临床收益，而非采用调整VitK拮抗剂剂量（INR2-3)时,可考虑应用任意一种NOACs.(IIa,A). 当使用达比加群时，对于多数患者，推荐使用150mg,Bid,而非110mg,Bid.后者推荐于老年患者（=80岁）、合并使用具有相互作用的药物（如维拉帕米）、出血风险大（HAS-BLED=3)、中度肾功能衰竭（Ccr:30-49ml/min).(IIa,B). 当使用利伐沙班时，对于多数患者，推荐使用20mg,Qd而非15mg,Qd,后者推荐于高度出血风险（ HAS-BLED=3 ），中度肾功能衰竭（Ccr:30-49ml/min）.(IIa,C). 不论采用何种NOACs,推荐对肾功能定期监测。（IIa,B). NOACs不推荐严重严重肾功能不全患者（Ccr30ml/min).(III,A). ;二、左心耳封堵术（Left atrial appendage closure）;三、房颤快速复律的新星-维那卡兰（Vernakalant） Vemakalant是一种选择性心房离子通道混合性钠／钾通道阻滞剂，通过延长心房不应期，阻滞速率依赖性的离子通道，延长心房传导，但对心室复极没有显著影响。该药物在人体中起效迅速，半衰期3-5h。该药首次被写入指南，其优势在于可用于轻度心功能不全患者，为临床提供了另一药物转复的利器。 2012 ESC房颤指南推荐：对于优选药物转复窦律的房颤患者，在没有或仅有轻微结构性心脏病的情况下，推荐静脉使用氟卡尼，普罗帕酮，伊布利特及 Vernakalant（I,A）； 对于房颤持续≤7天并存在中等程度结构性心脏病的患者（不伴有收缩压＜100mmHg，30天内的ACS，NYHA心功能III-IV级或主动脉重度狭窄等）可以考虑静脉使用Vernakalant，慎用于NYHA心功能I-II级的房颤患者（IIb,B）； AF持续≤3天的心脏外科手术后的患者，也可以考虑静脉使用Vernakalant（IIb，B）。 ; 房颤复律流程; 关于上游药物治疗 新指南指出近年来全部安慰剂对照双盲临床研究均未能证实ARBs与多不饱和脂肪酸对于AF的复发预防具有肯定疗效。RAAS抑制剂在房颤的二级预防中的作用尚需进一步研究。;四、口服抗心律失常药;五、导管消融的证据级别及推荐等级全线升级。 随着多项随机和非随机研究的发表，AF的导管消融显示出较抗心律失常药物在维持窦律，改善生活质量方面的显著优势。建议导管消融作为没有或只有轻度基础心脏病的阵发性AF患者的一线治疗。而既往的建议认为这些患者应首先接受抗心律失常药物治疗，只有当药物治疗失败时方可进行导管消融。 新指南对导管消融建议如下： 1.抗心律失常药物治疗基础上的复发的有症状的阵发性AF患者，愿意接受进一步的节律控制，当由受过正规培训的术者在有经验的中心施行手术时，推荐导管消融（I,A).