经皮中心静脉置管术基础与临床ppt课件.ppt

经皮中心静脉置管术基础与临床广西医科大学第一附属医院麻醉科谭 冠 先;前言; 20世纪80年代后PVCC的穿刺进路、技术、材料和器材均不断改进和发展。 但是，目前在PCVC的临床实践中仍有一定的意外和并发症，各种大小机械性并发症几率约为10％。中心静脉置管失败率约为19％。提高一次试穿成功率及置管成功率、预防意外及并发症发生，仍是需要不断研究和实践的问题。; 我院近17年来，对PCVC各种进路进行了实践，总数达40,000例以上，仅发生颈部血肿压迫气管1例，无气胸、血胸、神经损伤、全身感染等严重并发症， 并对高位颈动脉旁PCVC﹑锁骨上途径行锁骨下静脉PCVC和小儿PCVC进行了研究。;一、 PCVC的解剖学基础;1.贵要静脉应用解剖(图2﹑3）;2.头静脉应用解剖（图2﹑4）;3.腋静脉应用解剖(图5);4.锁骨下静脉应用解剖;锁骨下静脉走向及特点 腋静脉 移行为锁??下静脉 → 头臂静脉 上腔静脉 锁骨下静脉长度 男：3.86cm ; 女：3.63cm 锁骨下静脉口径 男：1.22cm ; 女：1.08cm 锁骨下静脉起始部与锁骨下缘交角: 39.99 ±1.0°;锁骨下静脉周围解剖关系;后方 前斜角肌：在锁骨上方将锁骨下静脉与锁骨下动脉及臂丛神 经分隔开，减少损伤。 锁骨下动脉：在锁骨下静脉后上方 臂丛：在锁骨下静脉外段、前斜角肌后外侧 膈神经、胸膜顶、胸廓内动脉：在锁骨下静脉内段、前斜角 肌止点内侧后方 胸导管：左侧静脉角 气管、食管：后内侧，如穿刺不慎，可能损伤;表3 胸膜顶高出锁骨上缘的距离（cm）;5.颈内静脉应用解剖;颈内静脉走向及径路（图6、7） 乙状窦 颈内静脉 锁骨下静脉 头臂静脉 上腔静脉. 体表投影：耳垂 胸锁乳突肌三角内 直径 男:12.8±0.4mm 女:12.3 ±0.4mm ;颈内静脉周围解剖关系（图7、8）;表2颈内静脉与锁骨上缘交点至胸锁关节内侧缘距离（cm）;4.颈外静脉应用解剖;7.股静脉应用解剖;股静脉走向（图12） 下肢静脉 股静脉 髂外静脉→髂总静脉→下腔静脉 长度：自收肌管裂孔至腹股沟韧带中点下方（约一掌宽） 口径：腹股沟韧带下方：13.6±2.62mm 大收肌裂孔处: 8.8±2.1mm ;股静脉周围解剖关系（图12）;二 、PCVC穿刺及插管器材的改进;1.导管材料的改进： 聚氯乙烯：缺少柔化性，已不用 聚乙烯：缺少柔化性，已不用 硅酮（隧道式导管）：高度柔软、含增型剂 聚氨基甲酸乙酯：软硬度适中，不易弯折和变形，血栓率低; 2.穿刺插管器材的改进 （图13、14、15） 单腔、双腔、多腔有刻度导管； 导管光洁度高；尖端柔软；圆锥形；不透X线 抗感染导管 薄壁穿刺针 带活瓣Y型穿刺针 导引细钢丝 可撕裂外套器 带活瓣注射器 ;三、穿刺及插管方法的进展 ;6. 超声引导中心静脉穿刺技术; 作用:指示穿刺目标,减少误伤，提高穿刺成功率。 适应症:严重并发症病人；穿刺置管困难；高危人群；盲探穿刺失败者；新生儿、婴幼儿 实用性仍有争议。 ;四、PCVC的途径;五 . 经皮中心静脉插管操作的技术;1.可供PCVC静脉的基本条件;上肢静脉;㈠上肢外周静脉中心静脉置管（PICC）1 . 概况;表4 . 上肢静脉中心静脉置管成功率; 3. 技术改进;腋路臂丛阻滞用于早产婴儿PICC 组别 插管失败率 试验组 9% 对照组 27% （Pignott:Acta Biomed Ateneo Parmeuse, 2000; 71(1):641-5）; 5.上肢静脉穿刺插管的优缺点; 6.适应症;㈡ 锁骨下静脉置管术;※ 锁骨下静脉穿刺插管的进路 锁骨下进路(图24);;2.锁骨下静脉置管相关研究进展; 体 位;锁骨下进路锁骨下静脉插管;首选右侧穿刺置管 病人体位：平仰卧、肩后不垫枕，自然头位或头稍偏向置管一侧（传统：肩后垫枕、头偏向对侧、头后仰） 进针点： 正常或偏瘦型：锁骨中点