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病例讨论 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 麻醉科 病史简介 男，4岁，10kg “体检发现心脏杂音4年” 07-08-25入院 反复呼吸道感染史 入院体检 营养状况差，心功能II级，活动受限 HR 124 bpm，律齐， BP 88/45mmHg RR 28 bpm，T 37.1C 病史简介 辅助检查 2DE：房间隔缺损（II）；左肺动脉起源于右肺动脉 MRI：ASD；RA、RV大；左肺动脉吊带；气道狭窄待排 CXR：心影大，肺血多 EKG：IRBBB 实验室检查 血Rt、凝血功能、肝肾功能在正常范围内 诊断 左肺动脉吊带、房间隔缺损（II） 手术方案 择期行左肺动脉重建＋房间隔缺损修补术 手术（07-08-28） 术前用药：Midazolum 5mg po. （术前30min） 麻醉诱导：Dormicum 1mg Sufentanil 25μg Vecuronium 1mg 气管插管 预选ID 5.0经鼻插管，导管顺利过后鼻孔，进入声门后遇阻力 改经口插管，换备用气管导管 ID 5.0 → 4.5 → 4.0 →3.0 直至ID 3.0 才勉强进入气管 连接麻醉机，PCV模式机械通气 诱导完毕 8：30 am Airway Pressure： 24 cmH2O Tide Volume：80 ml EtCO2：36 mmHg SpO2：100％ 麻醉维持 静吸复合：Sufentanil 25μg/h Vecuronium 0.8mg/h Sevoflurane 0.5％～1.5％ 生命体征平稳 消毒铺巾后 9：00 am Airway Pressure： 24 cmH2O Tide Volume：60 ml EtCO2：44 mmHg SpO2：100％ 血气分析 PCO2：44 mmHg PO2：206 mmHg SO2：100％ BE：-2.1 调整气道压力以维持合适的潮气量 手术进行中 9：30 am Airway Pressure： 35 cmH2O Tide Volume：50 ml EtCO2：44 mmHg SpO2：100％ 血气分析 PCO2：40.9 mmHg PO2：280 mmHg SO2：99.3％ BE：-3.5 改为手控呼吸，同时和外科医生沟通，重新讨论手术方案 手术 10：15 am（手术重新开始） Airway Pressure： 40（Limited）cmH2O Tide Volume：40 ml EtCO2：72 mmHg SpO2：100％ 血气分析 PCO2：72 mmHg PO2：378 mmHg SO2：100％ BE：-5.5 手控呼吸中… 手术 CPB ON －10：40 CPB OFF－80 min 实施手术 左肺动脉重建＋房间隔缺损修补术 12：00 noon重新恢复机械通气 Airway Pressure： 24 cmH2O Tide Volume：120 ml EtCO2：30 mmHg SpO2：100％ 生命体征平稳 手术 12：15 noon Airway Pressure： 24 cmH2O Tide Volume：80 ml EtCO2：40 mmHg SpO2：100％ 12：30 noon Airway Pressure： 38 cmH2O Tide Volume：50 ml EtCO2：75 mmHg SpO2：100％ 手术 再次手控呼吸 血气分析 PCO2：75 mmHg PO2：323 mmHg SO2：100％ BE：-0.7 12：45 手术结束，带管入CICU 问题 术前访视还应该了解患儿哪些情况？ 术前检查是否完善，还应进行何种检查？ 患儿术中处于何种通气障碍？ 术中EtCO2 持续升高的原因是什么？如何处理？ 如何优化气道狭窄患儿的通气策略？ 肺动脉吊带 又称“迷走左肺动脉”，由尸检病例中发现并由Glaevecke和Doehle在1897年首次报道 是一种罕见的先天性心血管畸形 属于主动脉弓发育异常血管环畸形的一类，占主动脉弓畸形的3％ ～6％ 解剖异常 畸形是由于主动脉弓特殊节段的保留或缺失造成，当发育期支气管树的尾端毛细血管与发育期的肺组织和来源于右第6弓衍生出的支配动脉相连接时，即发生肺动脉吊