设置医疗机构申请书 医生聘用申请表 选址意见书 建筑设计平面图 地理位置平面图.doc.docx

广西壮族自治区（申请中医类参考样板） 设置医疗机构申请书 设置单位（人）：罗XX （公章） 拟设医疗机构名称：XX镇XX村卫生所罗XX诊疗点 填写日期：XXXX年XX月XX日 广西壮族自治区卫生厅制 正一 设置单位（人）：罗XX 地 址：XX县XX镇XX村(街) 法定代表人：罗XX 单位电话：0771-XXXXXXX 联系人：罗XX 联系电话：135XXXXXXXX 传真电话： 邮政编码：53XXXX 申 请 核 定 项 目 类 别 中医临床 名 称 XX镇XX村卫生所罗XX诊疗点 选 址 XX县XX镇XX村(街) 所有制形式 集体 床位（牙椅）O 服务对象 社会 诊疗科目 中医门诊﹑预防保健门诊 投资总额 X万元 注册资金（资本）X万元 其 它 设 置 单 位 保 证 书 本单位保证：遵守国家法律﹑法规﹑规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实﹑合法。 如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 设置单位（盖章）XX镇XX村卫生所罗XX诊疗点 法定代表人签字：罗XX XXXX年XX月XX日 XXXX年XX月XX日 背一页 卫生局审批意见表（卫生局填写） 审查人 员意见 拟核准的具体事项见下页。 承办人签名： 年 月 日 分管领 导意见 签名： 年 月 日 局长 意见 签名： 年 月 日 正二页 核准的设置事项（卫生局填写） 医疗机构名称： 地址： 法定代表人（主要负责人）： 医疗机构类别： 所有制形式： 服务对象： 诊疗科目： 投资总额： 注册资金（万元）： 批准文号： 字[ ]第 号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 备注： 背二页 XXX县村（街）卫生所乡村医生聘用申请表（单页样板） 姓名 罗XX 姓别 X 出生年月 XXXX年X月 户口地址 XX县XX镇XX村(街) 详细地址 XX县X XX县X X镇XX村(街) 何时何校何 专业毕业 XXXX年月日XXX学校XX专业毕业 身份证号 452524XXXXXX XXXXXX 何时取得村 医证﹑证号 是否执业医师执 业助理医师 执业医师执或 执业助理医师 受聘卫生所名称 拟任何职 所在地人 口数 XXXX人数 联系电话 0771—XXXXXXX或手机号：135XXXXXXXX 村委会或 村卫生所 意见 同意聘用 （盖章）经办人签名：李XX XXXX年 XX 月 XX 日 卫生院 意见 同意聘用 单位盖章（负责人签名）：黄XX XXXX 年 XX 月 XX 日 县卫生局意 见 核定机构名称： 核定执业科目： 执业地点： 负责人签名： 年 月 日 备注：需上交材料：法人代表及从业人员身份证﹑毕业证﹑资格证﹑户口簿﹑ 原件及复印件。 选址意见书（样板） XXX市（县）卫生局： 本人符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《XXX市医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下： 拟设置医疗机构名称： XX镇XX村卫生所罗XX诊疗点 ；拟设置医疗机构地点： XX县XX镇XX街（村）