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南京医科大学第一附属医院  殷 凯 生 难治性哮喘的现代诊断与治疗 一、难治性哮喘的定义 Refractory asthma （RA） Difficult-to-control-asthma（DTCA） 对常规治疗（包括最大推荐剂量的吸入型糖皮质激素治疗）后症状仍难以控制的哮喘 约占5%，是临床难题，也是造成哮喘病情迁延，并发肺源性心脏病、呼吸衰竭，甚至致死的重要原因。 二、临床类型 急性重症哮喘 脆性哮喘（brittle asthma） 慢性难治性哮喘 致死性哮喘 （一）急性重症哮喘 又称哮喘持续状态 1、常伴有高碳酸血症或需要机械通气； 2、即使接受了“充分的”治疗后，仍可再次出现严重 的哮喘发作； 3、需要接受多个疗程的全身性激素治疗； 4、诱因：未及时给予抗炎药物治疗、对阿司匹林等 非甾体类抗炎药物过敏、职业性哮喘、心理-社会 性因素等 （二）脆性哮喘的分型 I型 虽经积极、正规的治疗，仍有持续的、非常明显的PEF波动和反复哮喘发作； II型 在哮喘控制“良好”的情况下，突然发生急性哮喘发作。 （二）脆性哮喘的临床特征 1、可在没有明显触发因子的情况下，在数分钟 （I型）至数小时（II型）内发作哮喘； 2、长期给予糖皮质激素（口服或吸入）治疗不 能防止其急性发作； 3、发作间歇期肺功能可能正常； 4、PEF变异率大，多在夜间或凌晨急性降低； 5、危险因素：包括特应性、突发的食物不耐受、 心理-社会学因素等。 （三）慢性难治性哮喘 存在持续性、“固定性”气道阻塞 临床特征—— 1、肺功能进行性下降； 2、口服糖皮质激素常无效，表现为激素部分抵抗或激素依赖。 （四）致死性哮喘 1、发生过需要气管插管的呼吸衰竭 2、伴有呼吸性酸中毒的哮喘发作； 3、在长期口服激素的情况下仍有 2 次以上因 哮喘发作而住院； 4、有过 2次哮喘并发气胸或纵隔气肿； 5、危险因素：血嗜酸细胞↑↑、PEF波动率↑↑、 大量吸烟、高龄、低FEV1等。 但是Robertson等对澳大利亚维多利亚省所有死于哮喘儿童和成人的调查结果显示—— ＜20%的病人具有上述特征，近30%的哮喘病人在致死性发作前仅被诊断为轻度哮喘， 该调查结果提示，即使病情较轻的哮喘病人也面临致死性发作的危险。 三、难治性哮喘的形成原因 1 、有遗传倾向者 2、1岁前发病者 3、40岁以后发病者 4、非速发性变态反应引起者 5、阿司匹林引起的喘息 6、难以脱离接触的过敏原（如霉菌、感染） 7、非特异刺激诱发的哮喘（气道反应性亢进） 8、不恰当的对症治疗等。 Tsuya等研究了难治性哮喘患者的肺机械功的特点，发现—— 难治性哮喘患者均存在有小气道阻塞和肺的弹性回缩力降低，经过有效的治疗后，肺弹性回缩力可恢复正常。 结论：肺弹性回缩力降低在难治性哮喘的发病中可能具有重要的意义。 三、常见难治性哮喘的原因及处理 （一）非支气管哮喘引起的“难治性哮喘”症状 对于那些给予正规、积极的抗哮喘治疗，症状仍无明显改善的患者，应与下列疾病引起的“哮喘样”症状加以鉴别。 1、心源性哮喘 ---------------------------------------------------------------------- 支气管哮喘 心源性哮喘 ---------------------------------