13-高血压患者的规范化管理介绍.ppt

高血压患者的规范化管理 （二）基层医疗卫生机构 1、制订辖区慢病患者复查和管理计划，建立健康档案，实施规范化管理，提高高血压和糖尿病等慢病患者的知晓、治疗和控制水平； 2、开展辖区健康教育与健康促进活动，提高慢病患者健康生活方式行为能力和自我管理的知识和技能； 3、促进“患者自我管理小组”建立，并派出专门人员定期进行指导。 …… （三）医院 1、开展慢性病防治知识宣传； 2、实施35岁以上患者首诊测血压制度； 3、建立健全双向转诊制度，为慢性病患者提供规范化诊疗服务； 4、指导基层开展高血压、糖尿病防治服务，提高基层人员技术水平。 三、高血压的诊断与评估 （一）原发性高血压的诊断 1、未用抗高血压药物，非同日三次测量，SBP ≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg； 2、有高血压史，正在服用抗高血压药，血压低于140/90mmHg； 3、排除继发性高血压（肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等）。 （二）成人血压水平的定义和分级 1、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，以较高的级别为准； 2、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分1、2、3级。 （三）高血压患者心血脑绝对危险水平分层 危险因素 1、年龄≥55岁 2、吸烟 3、血脂异常 4、早发心血管病家族史 一级亲属，发病年龄50岁 5、肥胖 6、缺乏体力活动 靶器官损害 1、左心室肥厚 2、颈动脉内膜增厚、斑块 3、肾功能受损 临床疾患 1、脑血管病 2、心脏病 3、肾脏病 4、周围血管病 5、视网膜病变 6、糖尿病 四、社区管理对象的确定 （一）筛查 1、有计划地测量辖区成年人血压； 2、在日常诊疗过程中检测发现血压升高者（35岁及以上居民首诊测血压）； 3、公共场所测血压；体检；健康档案；流行病学调查 高血压筛查流程图 五、规范化管理 （一）随访评估 （二）分类干预 （三）健康体检 （一）随访管理内容 1、测量血压并评估是否存在危急情况； 2、询问上次随访到此次随访期间的症状； 3、测量体重、心率、计算体质指数（BMI）； 4、询问患者疾病情况和生活方式； 5、了解患者服药情况； 6、开具处方、随访分类，评估总体病情。 高血压患者随访流程图 1、评估高血压危急情况（有一项即为危急） （1）高血压危象 SBP≥180mmHg、DSP ≥110mmHg、出现剧烈头痛或头晕、烦躁、恶心呕吐、心悸、气急及视力模糊等症状。 （2）心绞痛：心前区疼痛 （3）肺水肿：喘憋不能平卧 （4）高血压脑病：意识改变 （5）妊高症：血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女 2、询问症状 （1）无症状 （2）头痛头晕 （3）恶心呕吐 （4）眼花耳鸣 （5）呼吸困难 （6）心悸胸闷 （7）鼻衄出血不止 （8）四肢发麻 （9）下肢水肿 3、测体重、心率，计算BMI （1）体重（kg） 数据应记录到小数点后一位。 （2）心率 正常值60-90次/分。 （3）BMI 体重（kg）/身高2（m） 填写症状编号 填写其他症状 斜线前写目前情况 斜线后填写下次随访时应调整到的目标 中国肥胖问题工作组标准 BMI＜18.5，低体重 18.5≤BMI ＜24.0，体重正常 24.0≤BMI ＜28.0，超重 BMI≥28.0，肥胖 体重正常者，每年测一次体重，计算一次BMI即可 超重或肥胖者，每次都测 4、生活方式 （1）日吸烟量 （2）日饮酒量 （3）运动 （4）摄盐情况 （5）心理调整 （6）遵医行为 斜线前（横线上）写目前情况，无填写“0” 斜线后（横线下）填写下次随访时应调整到的目标 饮酒量填写白酒饮酒量，其它酒类需折算； 1两白酒相当于4两葡萄酒、黄酒半斤、啤酒1瓶，果酒4两。 根据医生印象和生活方式改变与否选择 5、服药情况 （1）服药依从性 （2）药物不良反应 6、其它 （1）辅助检查 （2）随访分类 （3）用药情况 （4）转诊 （5）下次随访日期 （6）医生签名 规律：按医嘱服药。 间断：频次或数量不足。 控制满意：血压控制满意，无其他异常。 控制不满意：血压控制不满意，无其他异常。 不良反应：存在药物不良反应 并发症：出现新并发症或并发症出现异常 四选一，填最严重的 1、高血压治疗目标 2、随访次数 3、健康教育 （二）分类干预 1、高血压治疗目标 （1）高血压患者健康管理服务规范 血压控制满意SBP＜140mmHg且DBP＜90mmHg 血压控制不满意SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg （2）中国高血压防治指南（2009） 普通人群：SBP＜140mmHg且DBP＜90mmHg ≥ 65岁老年人