2013年心律失常紧急处理专家共识教学文稿.ppt

* 2013年心律失常紧急处理专家共识湖南长沙 2013年10月23日 二、室上性心动过速 （一）概述 室上性心动过速可分为狭义和广义两类。本节所述室上性心动过速特指房室结折返性心动过速( AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)。 （二）诊治要点 阵发性室上性心动过速多见于无器质性心脏病的中青年，突发突止，易反复发作。老年或有严重器质性心脏病患者新出现的窄 QRS 心动过速，在诊断室上性心动过速前应注意和其他心律失常如心房扑动、房性心动过速等鉴别。 （三）治疗 1、刺激迷走神经 2、首选维拉帕米或普罗帕酮静脉注射，腺苷、β-阻滞剂可选用，存在心衰时可选用胺碘酮或洋地黄类 3、食道调搏 4、电复律 注意：伴有慢性阻塞性肺部疾病患者，应避免使用影响呼吸功能的药物，非二氢吡啶类钙拈抗剂（维拉帕米或地尔硫革）为首选；孕妇合并室上性心动过速，应用药物时需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。当孕妇的风险超过胎儿时应进行治疗。首先宜用刺激迷走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳定时可电转复。上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美托洛尔、维拉帕米也可应用。 三、房性心动过速 （一）概述 房性心动过速可见于器质性心脏病，尤其是心房明显扩大者，也可发生于无器质性心脏病者。 （二）诊治要点 1．注意鉴别诊断。房性心动过速节律一般整齐，但短阵发作，持续发作的早期或同时伴有房室不同比例下传时，心律可不规则，听诊心律不齐，易误为心房颤动。心电图发现房性P 波可证实房性心动过速的诊断。刺激迷走神经不能终止房性心动过速发作，但可减慢心室率，并可能在心电图中暴露房性 P 波，有助于与其他室上性快速心律失常鉴别。阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞者应排除洋地黄过量。 2．短阵房性心动过速如无明显血液动力学影响，可观察。纠正引起房性心动过速的病因和诱因。 3．持续房性心动过速可选择药物治疗。终止房性心动过速的药物可用普罗帕酮、胺碘酮，但效果不肯定。当无法终止或有药物禁忌时，可考虑控制心室率，使用洋地黄类药物、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米／地尔硫革）。 4．慢性持续性房性心动过速是造成心动过速性心肌病的主要原因，凡临床表现和检查酷似扩张性心肌病，伴慢性持续性房性心动过速者首先应考虑心动过速性心肌病。急性处理主要以维持血液动力学稳定，治疗心力衰竭为主。对心律失常本身，可使用洋地黄或胺碘酮控制心室率。胺碘酮也有终止发作的作用，但一般要口服达到一定负荷剂量时才有效。因存在心力衰竭，急诊情况下慎用 β 受体阻滞剂，禁用 I 类抗心律失常药（如普罗帕酮）、索他洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂。心功能稳定后可考虑应用 Β 受体阻滞剂。建议行射频消融根治房性心动过速。部分患者也可通过心室率控制使心功能好转，心脏结构逆转。 四、心房颤动和心房扑动 （一）心房颤动 1．概述：心房颤动是最常见的心律失常之一，可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为孤立性心房颤动。分为四种类型：在 7d 内能够自行终止的复发性心房颤动(≥2 次)，以及持续时间≤48 h，经药物或电复律转为窦性心律者为阵发性心房颤动；持续时间超过 7d，以及持续时间≥48h，但尚不足 7d 经药物或电复律转复者为持续性心房颤动；持续时间超过 1 年，但采取措施尚能重建窦性心律为长期持续性心房颤动；不适合或不愿意接受包括导管、外科消融在内的任何转律及维持窦性心律方法者为持久性心房颤动。首次发作者称为初发心房颤动，可以成为前面四种类型之一。上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期。 2．诊断注意点： 1)心房颤动伴快速心室率时（超过 150 次/min），听诊或心电图表现节律偏整齐，易被误 为室上性心动过速。较长时间心电图监测可发现明显心律不齐，有助诊断。 2)心房颤动伴有差异性传导时，应与室性心动过速相鉴别。若宽 QRS 波形态一致，符合 室性心动过速的特点。若 QRS 波宽窄形态不一，其前有相对较长的 RR 间期，有利于差异性 传导的诊断。 3)心房颤动患者常因房室交界区的隐匿性传导而出现较长 RR 间期，以休息及夜间睡眠时 常见，也见于药物作用。若不伴血液动力学障碍及相应症状，24 h 总体心率不十分缓慢， 心率可随活动及休息而相应变化，无连续出现的长 RR 间期，不应诊断心房颤动伴房室传导 阻滞，可观察，不做特殊处理，也不应停止患者一直使用的药物。但如心房颤动总体心率缓 慢，或出现规整的长 RR 间期，或出现长达 5s 以上停搏，或伴有头晕、黑嚎或晕厥等症状， 在除外药物及其他因素影响后应考虑起搏治疗。 （二）心房扑动 1．概述：心房扑动有关的症状主要取决于心室率快、慢以及是否伴有器质性心脏病。 2．诊治要点。