2015_年ESC感染性心内膜炎的预防教学文稿.ppt

2015 ESC感染性心内膜炎的预防（中文版）;5. 其他类型的瓣膜疾病或者先天性心脏病患者不推荐预防性应用抗菌药物。（III，C） 尽管 AHA 指南推荐对接受心脏移植后发生瓣膜病的患者预防性应用抗菌药物，但却缺乏有力证据支持，因此 ESC 专家组不推荐对这类患者预防性应用抗菌药物。同样，指南不推荐对中危患者预防性应用抗菌药物，如任何形式的天然瓣膜疾病患者（包括最常见的情况：主动脉二尖瓣、三尖瓣脱垂和钙化性主动脉瓣狭窄）。; ; ; ; ; ; ; ;2. 实验室检查 除了专门的微生物学及影像学检查，大量的实验室检查和生物标志物可用于评估脓毒症 / 败血症和心内膜炎。实验室检查可反映败血症的严重程度，但并不能诊断 IE。此外，某些实验室检查用于 IE 患者手术评分系统的相关的危险分层，包括胆红素，肌酐，血小板计数 [序贯器官衰竭评分（SOFA）] 和肌酐清除率 [ 欧洲心脏手术风险评分（EuroSCORE）II。? 3. 影像学检查 影像特别是超声心动图，无论在 IE 的诊断还是治疗中均起着关键作用。经食管心动超声（TOE）在术前和术中（术中超声心动图）均起重要作用。然而，IE 患者的评估不应局限于传统的超声心动图检查，应包括诸如多层螺旋 CT，MRI，18F- 氟脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描（PET）/ 计算机断层扫描（CT）或其他成像技术。 此外，18F-FDG?PET/CT 在 IE 诊断中有前景，可以用于监测抗微生物治疗的反应。然而，目前并没有足够数据做出合理的建议。 ; ;诊断标准 诊断感染性心内膜炎（IE）除了根据瓣膜手术获取的病理诊断外，临床实践中通常多依赖于患者近期心内膜受累情况与其表现出感染综合征之间的相关性进行诊断，这是诊断该病各种标准制订的基础，也正因为各种标准的不统一使得该病诊断变得更加困难。 本次指南修订工作组对诊断标准提出了三点补充（见表 1） 1. 心脏 CT 发现心瓣膜周围病变，应视作一个主要诊断标准； 2. 人工瓣膜疑似发生心内膜炎，经 18F-FDG?PET?/?CT（仅当假体植入超过 3 个月时）或放射性标记白细胞 SPECT/CT 发现植入部位附近存在异常活动，应视作一个主要诊断标准； 3. 仅通过成像技术发现近期发生栓塞事件或感染性动脉瘤，应视作一个次要诊断标准。; ; ;抗菌药物治疗原则与用药方法对于现有治疗推荐还有?6?点补充建议： 1. 氨基糖苷类抗菌药物用药指征和方式有所改变：目前不推荐用于治疗葡萄球菌感染性?NVE，因为该药临床获益尚未得到试验证实，且会增加患者肾毒性；当其他疾病具备治疗指征时，应采取每天单剂量给药以减轻肾毒性。 2. 仅当有植入异物感染时（如?PVE）才考虑使用利福平，抗菌药物有效治疗?3-5?天后一旦菌血症消失，就可以开始用药。其用药原理是基于以下考虑：利福平联合用药对游离?/?复制期细菌可能产生拮抗作用，对生物膜内的休眠期细菌具有协同抗菌作用，以及预防利福平耐药变异株的产生。 3. 推荐使用达托霉素和磷霉素用于治疗葡萄球菌感染性心内膜炎，使用奈替米星治疗青霉素敏感的口腔链球菌和消化链球菌，但鉴于这些药物并非在所有欧洲国家内出售可用，故上述方案作为替代用药方案。若当具备达托霉素用药指征时，给药时必须采用高剂量方案（每天一次，药量 ≥10 mg/kg），同时联合第二种抗菌药物用药以增加抗菌活性、避免出现耐药性。; ;左侧瓣膜感染性心内膜炎手术时限和指征（自体瓣感染性心内膜炎 NVE 和人工心脏瓣膜心内膜炎 PVE） 1. 心衰 （1）主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随严重?急性返流、阻塞或动脉瘘导致难治性肺水肿或心源性休克。（I，B） （2）主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随严重?急性返流、阻塞或动脉瘘导致心衰症状或超声证实的血流动力学紊乱。（I，B） 2. 未控制感染 （1）局部感染未控制（脓肿. 假动脉瘤. 瘘管. 赘生物增大等）。（I，B） （2）真菌或耐药菌引起的感染。（I ?C） （3）积极抗感染治疗及控制败血性转移病灶后仍存在持续性的血培养阳性。（II，C） （4）葡萄球菌或革兰染色阴性菌感染 (非 HACEK) 的人工心脏瓣膜心内膜炎。（IIa，B）; ;感染性心内膜炎神经系统并发症的管理 1.? 如果存在心脏手术的指征，即使已经发生短暂脑缺血性发作或无症状血栓，仍建议立即手术。（I，B） 2.? 如果颅内感染性动脉瘤巨大、扩张或破裂，建议行神经外科手术或血管内治疗。（I，C) 3.? 新发颅内出血，手术一般应推迟至少 1 个月。（IIa，B） 4.? 发生卒中后，存在心衰、未控制的感染、脓肿或持续性高血栓栓塞风险的患者，一旦患者苏醒或经头颅 CT 或 MRI 排除存在颅内出血后应立即手术。（IIa，B）