循证医学第四讲临床指南的评定与应用.ppt

循证医学 第四讲 授课老师：仇玉兰 上海交通大学医学院 2、解释结果是否合理恰当： ? 作者如何划分证据水平。 ? 作者如何对推荐意见进行分级。 3、这项结果能否用我的病人： ? 病人情况是否与临床指南中病人情况相同。 ? 结果包括利与弊，在其应用到临床时能否与具体病人处理相结合。 ? 是否包括了重要的亚组。 六、结语 临床指南信息量大，收集信息难度高，周期长，更新慢是其缺点。尽管如此，由于临床指南是具有权威性的医疗文件，因此无论制定指南或者应用指南，对其质量评价显得非常重要。一项好的临床指南应具有真实性、可靠性和可重复性。质量不佳的临床指南不仅对实践循证医学没有好处，有时还会误导临床医生。 思考题： 1、什么是临床指南？与研究原著、系统综述有何不同？ 2、举例说明应用临床指南处理临床问题一般包括哪些过程？ 3、临床指南在应用过程中需要遵循哪些原则？ QIU Yulan Shanghai Jiao Tong University School of Medicine 临床指南的评价与应用 临床指南（Clinical Guideline）以循证医学（Evidence-base Medicine）为基础，系收集了必威体育精装版多中心大样本随机对照临床试验（Randomized Control Trial， RCT）所获得的研究结果或者RCT为基础的系统综述等，具有科学性、系统性和权威性，是临床实践中更广泛应用的决策依据。临床指南具有时间性、地域性和实用性，需要不断更新，因时因地应用。 一、指南的定义、形成背景与临床意义 循证医学理论告诉我们，处理临床问题，无论是诊断、治疗或者预后，我们都希望有足够的临床证据。原始的临床研究，需要评价。Meta分析常常是针对患者的某个特殊问题或者特殊治疗进行的评价，缺少对病人从诊断到治疗的综合处理，并且缺少权威性。 临床指南以循证医学为基础，收集了必威体育精装版多中心大样本随机对照临床试验（RCT）所获得的研究结果或者RCT为基础的系统综述，也包括诊断试验评价研究结果、队列研究结果、病例分析与报告等，所有文献均经过严格的科学性评价，分出证据的等级，再结合专家个人经验经过充分讨论形成的针对临床疾病处理的共识意见。 临床指南系官方政府机构或学术组织形成的医疗文件，具有科学性、系统性和权威性，是临床实践中更广泛应用的决策依据。将规范化医疗与个体化医疗相结合，对提高医疗质量起了重要的推动作用，其目的是为了规范医疗范围，提高医疗质量，控制医疗费用。 二、指南编制过程 （1）成立工作组： 参加者包括临床专家、有关临床科研工作人员、基础研究者、统计学家、临床流行病学家、临床经济学家及医学决策专家等。工作组成立后需要讨论疾病的诊断标准，制定指南适用范围，指南的编制步骤以及文献检索的标准等。 （2）收集文献和系统评价： 应当广泛收集文献。每篇文章均要按临床流行病学方法进行评价，然后对文献进行综合，对临床证据进行分类和分级。 （3）征求专家意见： 并非所有的临床问题均能获得设计很好的RCT文章以及由此得到的系统综述，因此指南的产生尚须借助于专家的意见。 （4）考虑与形成的诊断治疗意见在实施过程中的政策问题和临床应用的实际问题。一项好的临床指南不但应具有科学性，同时还应具有实用性，因此需要考虑政策、医疗保险政策、伦理问题、病人和社会反应和接受能力、成本效益、各种医疗机构条件、病人依从性等。 （5）将形成的临床指南草稿到全国有关专家及有关机构征求意见，以征求对科学性与实用性的意见和建议。最后由工作组集体讨论，取得一致意见，形成临床指南，并报请有关学会批准，有关药厂要回避。 （6）将形成的正式文件印成各种版本，可以全文发表，包括详细的证据来源及评价，这是学术性的；也可印成通俗小册子供病人选用推荐意见。 （7）临床指南形成后，需要定期修订，根据每年出现的新文献、新证据不断修改，完善上一版本。 三、指南应用实例—依据指南处理消化性溃疡 （1）临床问题： 患者，男，30岁，因上腹痛1月接受胃镜检查，诊断为Hp阳性十二指肠球部溃疡，患者应采取何种最佳治疗方案？ （2）循证证据： 既往认为，消化性溃疡制酸治疗是主要的治疗，Hp在消化性溃疡（胃溃疡及十二指肠溃疡）的发生和复发中起了重要作用。大量的RCT、Meta-分析等证据均证实根除Hp不仅能加快溃疡的愈合速度和愈合质量，缩短疗程，同时能明显减少溃疡病的复发，成本效果分析也证实根除Hp治疗具有更好的成本效果。 Maastricht3-2005共识意见提出Hp阳性的十二指肠溃疡首选抗Hp治疗。目前被大家普遍接受的方案是质子泵抑制剂联用两种抗生素。 一线治疗方案为质子泵抑制剂（PPI）或雷尼替丁枸缘酸铋剂（RBC）bid＋克拉霉素 500mg bid＋阿莫西