伤口测量方法范海燕教学教材.ppt

伤口的分类、评估与测量; 按伤口性质分类 按系统性分类 按手术的不同性质分类 ;1、以愈合时间的长短分类：急性伤口、慢性伤口 2、以受伤的原因分类：物理性原因、电源伤害的伤口、幅射线引起的伤口、化学物品引起的伤口、温度引起的伤口、血官性疾病引起的伤口 3、以皮肤的生理结构分类：部分皮层损失的伤口、全部皮层损失的伤口、 4、以伤口内组织的颜色分类： （1）红色伤口：伤口内有健康的肉芽组织；常见于干净或正在愈合当中的伤口（处于愈合过程中） （2）黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染（伤口暂无愈合的准备） （3）黑色伤口：伤口内有缺乏血液供应的坏死组织，软或硬结痂（伤口无愈合倾向） （4）混合伤口：有不同颜色的组织，以百分比来描述各颜色组织所占的比例。 ; 压疮分期 糖尿病足溃疡分级法 静脉性溃疡分级法; 清洁伤口 清洁污染伤口 污染伤口 感染伤口;伤口评估的目的： 供医护人员制定治疗和护理计划 评估治疗和护理效果 促进沟通及延续性护理 预知可能花费的治疗时间和金钱 提供教学和科研资料;判别伤口的类型：以伤口受伤的原因 伤口的位置 伤口的大小及深度 渗出液：量、性质、颜色及气味 伤口外观（基底） 伤口周围皮肤情况 疼痛 伤口有无感染;一、判别伤口的类型： 评估伤口发生的原因：如电击伤、机械伤、温度伤、化学伤、放射性或血管性病变等 二、伤口的位置： 记录伤口在解剖区域相关的位置，如骶尾部、肩部等。 各种不同类型的伤口好发于身体不同的部位 评估伤口是在固定部位还是伸展部位、皮肤皱褶处、骨隆突处、关节部位 三、伤口的大小及深度;干 —— 湿润 —— 潮湿 —— 饱和 —— 漏出 没有可见 可见少量 可见少量 第一层敷料 全层敷料 的湿润 渗液 渗液 潮湿及穿透 已浸透及 至外敷料 渗液溢出 第一层敷料 第一层敷料 第一层敷料 没有浸液 有微量浸液 有大量浸液 渗液处理的目标 ;渗出液量的评估： 无渗出：24小时更换的纱布不潮湿、是干燥的 少量渗出：24小时渗出量少于5毫升，每天更换纱布不超过1块 中等量渗出：24小时渗出量在5-10毫升，每天至少需要1块纱布，但不超3块。 大量渗出：24小时渗出量超过10毫升，每天需要3块或更多的纱布。 伤口中有中---大量的渗液，应考虑皮肤保护 ;渗液的颜色： 澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴道 浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞和细菌 粉红色或红色：提示毛细血管损伤 绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌 黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的渗出物 灰色或蓝色：应用银离子敷料有关;渗液粘稠度 高粘稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质 有坏死组织 肠外瘘 某些敷料的残余物 低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白质含量低 泌尿道、淋巴系统或关节腔瘘管;渗液气味： 无味、臭味 腐烂气味——伤口有细菌生长或感染伤口有坏死组织、粪便污染，如肠瘘管伤口;肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生逐渐填满伤口。 健康：牛肉样鲜红柔软发亮 血流不足：淡红色、淡白或白灰色 腐肉：松散，呈黄色，失去活力 坏死：棕色或黑色，失去活力 上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色 感染：皮肤周围红、肿、热、痛 解剖结构暴露：骨、筋膜、血管、神经 ; 水肿： 伤口表皮增生： 伤口周围的组织硬度： 愈合嵴： 周围皮肤浸渍、过敏; 伤口疼痛类型： 急性疼痛 神经性疼痛 混合性疼痛;局部症状 全身症状 ;测